骨质疏松患者摔伤右腕肿胀畸形 哪种治疗方案效果佳？
2019-02-18 沈惠良 姜保国 老年骨质疏松骨折
67岁女性，不慎摔伤右腕关节，局部疼痛，肿胀畸形，活动障碍。医院急诊行X线检查提示为“右桡骨远端骨折”。患者为老年人，X线片提示桡骨远端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，骨皮质变薄，考虑该患者同时合并有骨质疏松症。采取哪种治疗方案效果佳？
67岁女性，不慎摔伤右腕关节，局部疼痛，肿胀畸形，活动障碍。医院急诊行X线检查提示为“右桡骨远端骨折”。患者为老年人，X线片提示桡骨远端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，骨皮质变薄，考虑该患者同时合并有骨质疏松症。采取哪种治疗方案效果佳？
【病例介绍】
患者，女性，67岁。患者入院前5小时不慎摔伤右腕关节，局部疼痛，肿胀畸形，活动障碍。就诊于北京大学人民医院急诊，行X线检查提示为“右桡骨远端骨折”。遂入院进一步治疗。既往高血压病史20年，口服药物治疗，血压控制在130／80mmHg。查体：右腕部明显肿胀畸形，压痛明显，腕关节活动障碍。感觉、血运正常。辅助检查：X线片（急诊）：右桡骨远端骨折（图1）。
图1 术前腕关节正侧位X线片
【诊断要点】
患者外伤史明确，结合查体及X线检查，考虑右桡骨远端骨折诊断明确。通过右腕关节正侧位X线片分析考虑为AO分型的C1型骨折，即完全关节内骨折，关节面简单骨折，干骺端简单骨折。该患者为老年人，X线片提示桡骨远端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，骨皮质变薄，考虑该患者同时合并有骨质疏松症。
【治疗原则】
患者骨折类型为AO分型的C1型骨折。患者同时合并有骨质疏松，分析采取的治疗方案为切开复位内固定术。
患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院2天后在臂丛麻醉下行右桡骨远端骨折切开复位内固定术。
麻醉成功后患者取仰卧位、右上肢外展位，常规用碘酒、酒精消毒，铺单。打止血带后在右前臂远端背侧行长约8cm L形切口，依次切开浅、深筋膜。显露Lister结节，并分离伸指肌腱、拇长伸肌腱、桡侧腕伸肌腱腱鞘，进一步向桡侧显露肱桡肌肌腱止点并适当剥离，牵开各肌腱，适当剥离背侧骨膜，显露骨折。见骨折粉碎性并明显移位及桡骨短缩。手法行骨折复位。手法维持复位，取5孔L形2.4mmLCP解剖型钛板（横臂2孔）置于桡骨背侧，逐一钻孔、测深，拧入螺钉。取2.4mm LCP桡骨远端桡侧解剖型钛板置于桡骨桡侧，逐一钻孔、攻丝，拧入LCP锁定螺钉固定骨折。检查发现腕关节及骨折断端稳定性良好。术中拍X线片见骨折复位固定满意，螺钉长短合适。冲洗伤口后逐层关闭伤口。留置引流片，酒精消毒，覆盖无菌敷料，加压包扎后松止血带。术后患者安全返回病房。
术后24小时拔除伤口引流条。术后第1天开始指间关节和掌指关节主动活动，同时配合肢体静脉泵消肿治疗。术后第2天减少伤口敷料，包扎后开始腕关节功能练习，由患者健侧手辅助被动活动逐渐过渡到患侧腕关节的主动活动。到伤口拆线时患侧腕关节应达到正常的活动范围。术后复查X线片，见内固定位置良好（图2）。
图2 术后腕关节正侧位X线片
【随访结果】
患者术后随访结果：①腕关节疼痛评价：骨折部位疼痛0分，活动时疼痛0分，腕尺侧疼痛0分。对治疗满意度9分（总分为10分，分数越小，表示疼痛越轻；分数越大，表示满意度越高）。②腕关节功能评价：患侧腕关节掌屈40°，背屈75°，桡偏15°，尺偏45°，旋前70°，旋后70°；健侧腕关节掌屈45°，背屈70°，桡偏15°，尺偏55°，旋前70°，旋后70°。Gartland和Werley评分为优。③影像学评价：术后关节炎评价为无关节炎，关节面不平整度分级为0级（0～1mm），尺偏角评价为30分（总分30分），掌倾角评价为24分（总分30分），桡骨高度评价为40分（总分40分），下尺桡关节正常，影像学评分94分。X线检查提示骨折愈合良好。
【经验教训】
桡骨远端骨折的三柱理论最早由Rikli在1996年提出。Rikli通过对20例患者的手术治疗，结合桡骨远端解剖提出三柱理论：桡骨远端和尺骨远端构成的关节面结构，可以用“三柱”代表其不同的生物力学特征和骨折的病理学特点。尺骨柱为尺骨远端相关结构，包括三角纤维软骨复合体和远端尺桡关节。中柱是桡骨远端的尺侧部分，包括月骨窝和乙状切迹。桡骨柱是桡骨的桡侧，包括舟骨窝和桡骨茎突。Rikli在对20例桡骨远端关节面月骨窝塌陷合并桡骨关节面偏桡侧骨折块的患者，创造性地使用AO 2﹒0mm桡侧接骨板及背侧小T板对损伤的中柱及桡侧柱进行固定，术后疗效满意。同时，桡侧柱的骨折，由于骨块向背侧移位，造成常用的掌侧入路T形接骨板固定无论是在骨折的复位方面还是对背侧移位的骨块的固定方面都存在困难。结合本例患者，通过术前X线片评估，骨折累及桡侧柱及中柱，关节间隙大于2mm。远端骨折块向背侧及桡侧移位。我们选择了对桡骨远端双柱进行双接骨板固定。
【专家点评】
根据文献报道，美国波士顿马萨诸塞州总医院Ring等对29例桡骨远端复杂骨折（AO C3.2型）患者施行了联合切口双侧钢板内固定手术，29例患者术后平均腕关节功能活动度：背伸54°、掌屈51°、外旋79°、内旋74°，握力恢复是健侧的78%。Ring等认为双侧钢板内固定可以达到坚强可靠的固定，使腕关节及早活动，进行功能锻炼。尤其是波及桡骨远端干骺端和关节面粉碎的C3.2型骨折，单纯依靠外固定加上或不加克氏针内固定，或者单纯的掌侧或者背侧内固定钢板都无法准确达到使骨折块完全复位、桡骨远端力线恢复正常的手术效果。
根据桡骨远端应力传导的特点，将桡尺骨远端分为三柱：桡骨远端的桡侧部分构成外侧柱，包括桡骨茎突及舟骨凹；桡骨远端的尺侧部分构成中间柱，包括桡骨的月骨窝及乙状切迹；尺骨远端、三角纤维软骨复合体（TFCC）及下尺桡关节构成内侧柱。三柱理论让我们从力学角度更深刻的认识桡骨远端骨折，将注意力更集中于月骨窝的中柱和尺侧柱的下尺桡关节。在此基础上发展出背侧双板系统。双板技术使用2个相互成50°～70°角的钛板，桡背侧于第二伸肌间隔下放置的动力加压板固定桡侧柱，以对抗桡侧移位。背尺侧于第四伸肌间隔下放置的T板固定中间柱对抗背侧移位。双板固定时，因桡骨远端的三角外形而成约60°的交角，从而形成双板对桡骨远端的成角稳定固定。对比AO 3﹒5mm背侧T板，双钛板及π板的生物力学研究显示双板具有最佳的强度和稳定性。Hahnloser对比了双板技术与π板，认为双板更容易操作，并且取得了明显优于π板的临床预后。伸肌腱并发症发生率（5%）亦低于π板。背侧双板的适应证是桡骨远端背侧移位骨折。实际上，背侧双板的适应证与掌侧板有很大的重叠。中间柱和（或）尺侧柱损伤需要手术干预时最适合选择双板固定。
三柱理论对于理解桡骨远端骨折的生物力学非常重要，对于手术恢复桡骨远端的解剖形态及功能有着重要的指导意义。对于严重的桡骨远端粉碎骨折，单纯的掌侧斜T形接骨板很难对背侧粉碎的骨块进行稳定的固定。加之在桡骨远端的骨质疏松骨折病例中，多伴有骨缺损，使得背侧难以提供应力支撑，无法获得稳定的固定。故而同时固定中柱及桡侧柱是固定该类型骨折的关键。手术可以采用双切口进行，也可以采用桡背侧单切口。手术中通过对桡侧腕长短伸肌的牵拉显露背侧以及桡侧固定。在临床使用中，双板相互成角50°～70°，桡背侧于第二伸肌间隔下放置的动力加压板固定桡侧柱对抗桡侧移位，背尺侧于第四伸肌间隔下放置的T板固定中间柱对抗背侧移位。双板因桡骨远端的三角外形而成约60°的交角，从而形成双板对桡骨远端的成角稳定固定。
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#畸形#
75
#骨质#
70
疗效只是效果的众多方面之一，还要看对患者的获益，包括生活质量等因素共同决定效果的
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