粘接剂对种植体周围疾病有何影响？
2019-01-15 佚名 中国医学论坛报今日口腔
引言 局部风险指标——过量的粘接剂残留 种植修复包括种植体支持的单冠和固定修复体，可使用临时或永久粘接剂进行固位，也可使用螺丝锚固于种植体骨内部分或个性化基台来进行固位。螺丝固位可在出现并发症或需要干预时提供可复性，而粘接固位为个性化基台的使用提供了更大的自由度并能修正一些种植体角度。
引言
局部风险指标——过量的粘接剂残留
种植修复包括种植体支持的单冠和固定修复体，可使用临时或永久粘接剂进行固位，也可使用螺丝锚固于种植体骨内部分或个性化基台来进行固位。螺丝固位可在出现并发症或需要干预时提供可复性，而粘接固位为个性化基台的使用提供了更大的自由度并能修正一些种植体角度。
最近，比较粘接和螺丝固位修复的一篇综述指出（Sailer et al. 2012;Wittneben et al. 2014），粘接固位的主要机械并发症为基台螺丝断裂和冠脱落，而螺丝固位的主要并发症为螺丝松动或崩瓷。就生物学并发症而言，相比螺丝固位，瘘管和化脓更易出现在粘接固位（Wittneben et al. 2014），且预示种植体周围炎的骨丧失（>2 mm）也更易在粘接固位的种植体周围发现（Sailer et al. 2012）。
相反的，Brandao 等（2013）的对比研究显示，边缘骨丧失在螺丝固位和粘接固位修复之间并无差异。尽管种植体周围疾病发生的主要病原因素是菌斑堆积，但是基于菌斑更易在粗糙的粘接剂表面集聚并在黏膜下难以清理的假设，过量的粘接剂残留被认为是一个局部风险指标。
种植体周围炎与过量的粘接剂残留
根据第一届欧洲牙周病学研讨会（Albrektsson&Isidor 1994） 以及Zitzmann & Berglundh（2008）的研究，种植体周围疾病包括种植体周围黏膜炎和种植体周围炎，种植体周围黏膜炎作为炎症的早期阶段，病变仅局限于种植体周围的软组织，而种植体周围炎是由种植体周围黏膜炎转变发展而来的炎症晚期阶段。虽然没有骨丧失是种植体周围黏膜炎的指征，但骨结合早期骨重建后的骨丧失决定了种植体周围炎的诊断。
类似于从牙龈炎到牙周炎的转变，目前尚不清楚哪些因素决定了种植体周围黏膜炎到种植体周围炎的疾病进展，但种植体在微生物反复侵袭的口腔环境中的行使功能时间似乎是必不可少的因素（Sal?vi & Zitzmann 2014; Jep?sen et al. 2015）。因此，评估种植体治疗效果和患病率的最小观察时间为至少5年的功能期（Zitzmann &Berglundh 2008）。在种植体周围疾病的早期阶段，局部危险因素如过量粘接剂残留似乎发挥了重要作用（Mombelli et al., 2012;Jepsen et al. 2015）。本系统综述旨在评估粘接剂残留作为风险指标在种植体周围疾病中的作用，并研究一些潜在辅助因子的作用，如愈合期的持续时间、基台设计、固位类型或粘接剂类型。
主要结果
文献检索
电子检索筛选出383个标题和摘要。
研究者对28 篇有可能入选的文章进行了全文分析，并将14篇文章纳入其中，另有12篇文章通过手工检索获得，主要是从近期发表与粘接和螺丝固位修复相关的系统综述（Sailer et al. 2012; de Brandao et al. 2013;Wittneben et al.2014）的参考文献中筛选所得。
总体而言，有14篇文献提及12个研究组，报道粘接固位修复和种植体周围疾病，而有12篇文献提及9 个研究组，报道粘接固位和螺丝固位修复的种植体周围疾病。
人群
21个研究组和945个受试者，均为部分牙列缺失，共计有1010个粘接固位的种植修复体。在比较粘接和螺丝固位的研究中，共包含577个螺丝固位的种植修复体，还有369颗修复体的固位类型不明。临床研究调查了20 至93 例受试者，他们均被提供了为期平均1~15年的粘接固位种植修复体。纳入的病例系列和病例报告主要记录至少有一个患病位点的种植患者（共55例受试者），观察期在几周到5.5 年之间。14个研究组进行了患者的维护治疗，其回访间隔范围为3个月到1年;此外，3个研究组建议患者在粘接固位1~2周后行早期检查。4个研究组报道了潜在的危险因素如吸烟，4个研究组纳入了具有牙周病史的患者，11个研究组排除了吸烟者，1个研究排除了牙周炎患者。
暴露
2个研究组仅报道了种植体周围黏膜炎，11个研究组报道了种植体周围炎，8 个研究组报道了种植体周围黏膜炎和种植体周围炎。除了1个研究（Rameret al. 2014）之外，所有研究均提供了诊断种植体周围疾病相关临床参数的详细信息，包括以下内容：菌斑指数（PI）、牙龈指数（GI）、BoP、化脓、PPD、探诊附着水平（PAL）、松动、酸痛、不适、肿胀、味差、龈乳头高度、牙周测试值以及种植体周围黏膜炎的非特异性指征。虽然17 个研究组已将龈沟出血、BoP和/或化脓作为该疾病的临床指征，但所有研究均表明影像学骨丧失是其决定性参数。
结局
种植体周围疾病和粘接剂残留
在临床研究中，种植体周围疾病的患病率基于受试者在3.9％ 至80.7％之间，而基于植入位点有1.9％甚至高达75％粘接固位的种植修复体被诊断为种植体周围疾病，包括种植体周围黏膜炎或种植体周围炎。在诊断为种植体周围疾病的种植体中，过量粘接剂残留的阳性比例介于33%和100%之间。2个研究组（Linkevicius et al. ，2013a; Korsch et al. ，2014a，b，2015）和1个病例报告（Wadhwani et al. ，2012）报道了残留粘接剂阳性的位点却没有炎症的临床表现。这些种植体在临床研究中的比例为8.5-8.8%，并且在病例报告中为25%（1/4）。相反，在Wilson（2009）的病例系列中，仅在诊断为种植体周围疾病的种植体周检测到过量的粘接剂，却并未在临床健康的种植体周发现此现象。在比较粘接和螺丝固位修复的研究中，种植体周围疾病的患病率在螺丝固位修复体为0%至64.5%，在粘接固位修复体为13%至75%。除2个研究外，所有研究中螺丝固位的患病比例均较小。仅在Kotsakis et al. 的研究中（2016），两者的患病率没有显著差异。Linkevicius et al.（2013a）在其回顾性研究中报道了两者间最大的差异，发现0.8%的螺丝固位修复体存在种植体周围疾病，而75%的粘接固位修复体被诊断为种植体周围疾病，其中64%为粘接剂残留的阳性位点。
诊断为种植体周围疾病时的种植体功能时间和最终修复后的回访间隔
修复体安装与种植体周围疾病诊断之间的时间间隔在不同研究中也有所不同，有些时间很短被作者形容为“随后”，而最长的直达10年。提供早期随访和定期维护治疗的研究更易在炎症过程的早期阶段诊断出种植体周围疾病。因此，诊断为种植体周围黏膜炎的9个研究组均提供了定期回访和/或在种植体行使功能的前4个月检查出种植体周围疾病。软组织愈合期和种植体周围疾病研究中应用非埋入式愈合的一期种植在修复体粘接固位之前所用的愈合时间长达16 个月。当使用二期种植系统时，修复体在二期手术基台连接后的8周内行粘接固定，其软组织愈合期相对较短。在Abboud et al.（2005年）的研究中，一个二期种植系统应用临时冠和氧化锌磷酸粘接剂行即刻负载。由于最初放置的7个冠有多余的粘接剂溢出到软组织内，研究随即修改方案并使用螺丝固位的临时冠进行修复，6周后行最终冠修复。在20个粘接固位的最终修复体中，有2个被诊断为种植体周围炎并且与种植体表面的残留粘接剂相关，其中1颗种植体必须被拔除（Abboud et al.2005）。有关软组织愈合期的研究显示，短期甚至没有软组织愈合期可能导致高比例的与粘接剂相关的种植体周围疾病。
上部修复（基台，粘接剂和修复体类型）和种植体周围疾病
在纳入的26篇文献中，粘接固位的单冠是主要的修复类型，其中5个研究小组也包含联冠或固定桥（FDP）。在仅有单冠的研究中，在患病种植体表面检测到过量粘接剂的频率范围为33％至100％。包括FDP在内的那些研究显示，种植体周围疾病与粘接剂残留之间存在高度相关性，其中64％，77.9％和100 ％ 的患病部位为过量粘接剂残留阳性。
在14个提供了所用基台类型（详细的书面或图示信息）的研究组中，其中8个使用了标准基台，4个使用了个性化基台，2个同时使用了两种类型。在Korsch et al.（2014a，b，2015）的研究中，个体化基台定义为其冠边缘不超过黏膜下1.5mm。虽然9个研究组缺乏有关粘接剂的信息，但有9个报道了临时粘接剂的使用，7个报道了永久性粘接剂的使用（即氧化锌-磷酸盐，无丁香酚，玻璃离子，树脂粘接剂）。只有Korsch et al.的研究小组指出，BoP患病率的差异取决于所应用的粘接剂，临时粘接剂氧化锌-丁香酚（46％）相比临时甲基丙烯酸树脂（96％）的出血更少。用临时粘接剂固定的修复体研究显示，粘接剂残留和种植体周围疾病之间的相关性为33%~100％。当使用永久粘接剂时，种植体周围疾病的患病率为64%到100%。不管是临时还是永久性的粘接剂残留，没有种植体周围组织炎症表现的很少，占比8.5%~8.8%。
粘接剂检测
过量粘接剂通常在使用翻瓣清创术（OFD）治疗种植体周围炎的手术过程中被发现（Pauletto et al. 1999;Callan & Cobb 2009;Bonde et al. 2010;Wadhwani et al.2012;Linkevicius et al. 2013a;Lorenz & Kang，2013）。在与4个研究组相关的6篇文献中，如果使用临时粘接剂或粘接剂的固位能力有限时，研究尝试取出修复体以检查和清洁黏膜下区域。在3篇文献中，过量的粘接剂通过影像学检查得到证实。Wilson（2009）能够通过牙科内窥镜观察多余的粘接剂。Ramer（2014）等在两个种植体周围炎症的位点进行了软组织活检，并根据组织学检查确认了过量粘接剂的存在。
种植体周围炎治疗和治疗后随访
共有14个研究小组报道了解决种植体周围疾病和去除残留粘接剂的治疗方法。其中3个研究组仅进行了非手术治疗，6个研究组进行了OFD手术治疗，4个研究组在手术治疗前进行了非手术治疗。5个研究组指出，种植体移除是不可避免的，共有13颗种植体被拔除。有4篇文献在外科清创术后应用引导骨再生，且有2个病例报告在种植体移除后使用引导骨增量。8个研究组进行了治疗后随访，随访期在3周至33个月之间不等。
讨论
概述
本综述调查了过量粘接剂作为种植体周围疾病的可能风险指标所起的作用，并发现与螺丝固位的种植修复相比，粘接固位修复的患病率具有增加的趋势，特别是当使用粘接剂固位FDP 或联冠时。
结果发现，未检出的过量粘接剂与粘接剂或基台类型无关，但其患病率高且软组织愈合时间短。早期随访有助于疾病诊断和在炎症早期阶段发现过量粘接剂。
纳入的文献在研究设计、样本量、观察时间、种植体周围疾病的定义和评估，种植体系统的类型、基台和修复体以及过量粘接剂的检测方面都存在差异。
很少有研究小组记录种植体周围疾病的风险因素，包括吸烟和有牙周病史的患者，而PPD在种植体植入时仍有增加或口腔卫生宣教不足也少有提及。这种显著的异质性和可能的混杂因素导致无法进行荟萃分析（Meta 分析）。未来需要设计更为精心的前瞻性临床研究来进行这种统计学比较。
种植体周围的健康
虽然只有6 个研究小组通过参考Albrekts?son （1986） 、Jovanovic（1993） 、Albrektsson&Isidor （1994） 、Jemt（1997） 和Lang & Ber?glundh（2011）等提出的种植体周围黏膜炎和种植体周围炎的定义，大多数人将BoP 作为炎症的临床症状，并且所有文献都将影像学骨丧失作为种植体周围炎的指标。
根据最近的共识声明，种植体周围的健康和疾病需通过龈沟或袋内探诊进行明确，随后的BoP 是种植体周围疾病的主要临床指标（Jepsen et al. 2015）。为了进一步研究疾病进展，支持骨的边缘水平由X 线进行评估（Mombelli & Lang1998）。
诊断与随访
目前的分析表明，在种植修复后5个月内对疾病和过量粘接剂进行早期检测，更易诊断为作为疾病早期阶段的种植体周围黏膜炎，而不是种植体周围炎。建议在修复体放置后的大约2周进行早期随访，以收集临床和影像学基线参数，这些数据可在随后的定期回访中作为参考（Heitz-May fi eld et al.2014）。假设早期检测出过量粘接剂并成功去除可以预防疾病进展，这也可能是在最近的系统综述中没有检测到粘接固位和螺丝固位修复体周围骨丧失存在差异的原因（de Brandao et al. 2013）。
将粘接剂残留作为种植体周围疾病风险因素
本综述中，为了增加过量粘接剂作为种植体周围疾病风险因素的信息，还纳入了病例系列和病例报告。由于这些病例描述的重点是粘接剂残留，因此至少有1个受试者的至少1颗种植体表现出与过量粘接剂相关的炎症迹象。虽然这些病例报告不适合提供患病率数据，但可提供软组织愈合期和过量粘接剂相关患病部位的比例等有价值的数据。
与过量粘接剂相关的患病部位比例大约在33%和100%之间，提示了过量粘接剂可能作为种植体周围疾病发展的辅助因素所起的作用。值得注意的是，具有粘接剂残留但却没有炎症迹象的假阳性部位的比例相对较低，并且并非1个受试者的所有种植位点都受到该疾病的影响。这些观察结果表明，不是过量粘接剂或患者本身相关因素在起作用，而是更易粘附于粘接剂粗糙表面的生物膜以及黏膜下区域的可及性有限在疾病的发展过程中起着决定性作用。此外，已经证明，牙周受损的患者特别是那些持续存在牙周袋的患者，更容易发生种植体周围疾病（Pjetursson et al. 2012），而在牙周健康患者中，过量的粘接剂可能存在于种植体周围而不引起疾病问题。一项研究调查了在1个位点被诊断为种植体周围炎的患者中进行口腔卫生维护的可及性，报道指出几乎一半的患病部位与有限的可及性相关（Serino & Strom，2009）。种植体的位置，基台的选择，固位类型以及粘接固位修复体的冠边缘位置都是至关重要的因素，必须确保具有去除过量粘接剂的通道（Jepsen et al.2015）。
一些作者已经提到将个性化基台和修复体边缘置于可及的黏膜或黏膜下，但是不论个性化或标准化的基台类型均发现有粘接剂的残留。值得强调的是，修复体边缘应置于黏膜边缘以便能够去除过量粘接剂，而长跨度的修复体建议最好应用螺丝固位进行固定（Gotfredsen & Wiskott 2012; Jepsen et al. 2015）。
过量粘接剂的位置
Linkevicius （2013b）等研究了过量粘接剂与种植体冠边缘位置的相关性，指出过量粘接剂的发现在冠边缘位于黏膜边缘时最少，而冠边缘越往黏膜下移行（黏膜下至多3mm），过量粘接剂的发现就越多。在牙冠粘接固位后行X线片的拍摄对于过量粘接剂的检测来说非常有限（近中7.5%，远中11.3%），而去除牙冠和基台后的临床检查显示，即使最初进行了细致的清洁，仍能发现过量的粘接剂附着在所有的53个修复体上，同时也在种植体周围的软组织中发现了粘接剂残留。
发现粘接剂
值得注意的是，并非所有粘接剂都是影像学可见的，含锌的粘接剂显示出最佳的放射不透性（Wadhwani et al. 2010;Pette et al. 2013）。此外，临时粘接剂虽然有利于可复性，但根据所需的粘合力和所用的冠材料（例如，二硅酸锂需要永久性树脂粘接剂）并不总是适用。总体而言，本综述并未发现使用的粘接剂类型与与过量粘接剂相关的种植体周围疾病之间具有明显的相关性。
粘接剂的清洁
在FDP 和联冠中更多地发现过量粘接剂作为辅助因素促进了种植体周围疾病的发展，这很可能是由于此类修复体的冠边缘清洁更难以可及。这与Sailer等（2012）的综述一致，在粘接固位的多单位修复体中观察到更多的骨丧失（>2 mm）。值得注意的是，据报道，大多数研究通过外科手段治疗与过量粘接剂相关的种植体周围疾病，表明清除粘接剂的可及性有限阻碍了非手术治疗的实施。一般来说，非手术治疗方案应优先于任何外科手术干预，如果非手术治疗能够成功消除炎症过程，则无需再进行手术治疗（Salvi &Zitzmann 2014）。
临床中预防过量粘接剂
根据纳入的研究显示，种植体暴露后（即一期的种植体植入，或二期种植系统的基台连接）的即刻负载或早期粘固，发现了更高比例的与粘接剂相关的种植体周围疾病。来自狗动物实验的连续数据显示，种植体周围的软组织附着在6~8周后建立，结缔组织附着主要由成熟的屏障上皮和排列有序的胶原纤维组成（Berglundhet al. 2007）。因此，若延长软组织愈合期，例如延长一期种植的非埋入式愈合期或者在埋入式愈合后延长二期手术基台连接后的愈合期，可以提供更为成熟的软组织附着袖套，以抵抗过量粘接剂溢出穿透到黏膜下区域。
本综述发现，粘接固位的种植修复体特别是联冠和FDP，牙冠边缘位于龈缘下似乎增加了过量粘接剂滞留于黏膜下的风险，并可能导致种植体周围疾病的发生。临床上，应延长种植体暴露于口腔后的软组织愈合期，并在修复体安装后的早期进行临床和影像学基线测量，以作为常规维护治疗期的参考。
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