读书报告丨负压性肺水肿

介绍

负压性肺水肿（NPPE）是由胸腔内负压迅速升高引起的非心源性肺水肿，可因急性或慢性上气道梗阻而发生，可导致危及生命的低氧血症；上气道梗阻可由多种潜在因素引起，包括喉痉挛、异物及气管插管等，导致呼吸困难，当患者呼吸时，毛细血管产生负压，肺毛细血管液体渗入肺泡和间质，导致肺泡和间质水肿。

病因学

急性气道梗阻 在成人患者中，导致NPPE的气道梗阻最常发生于拔管后喉痉挛，大多数儿童病例是由声门、急性传染性喉头炎或会厌炎引起的声门下梗阻，在这些儿科病例中，由于声门或声门上梗阻，伴长喘鸣和肺水肿而出现呼吸衰竭，通常在机械通气后才确诊。 慢性气道梗阻 慢性上气道梗阻，在具有多种潜在因素的患者中很常见，包括肥胖、梗阻性睡眠呼吸暂停、扁桃体或腺体肥大、上气道肿瘤、纵隔肿瘤、鼻咽肿块、甲状腺肿和肢端肥大症。

发病机制及病理生理特征

发病机制主要有两种，静水压型肺水肿和通透性增加型肺水肿。

• 静水压型肺水肿：NPPE是由胸腔内压力变化引发的液体明显转移引起的（图）。

• 通透性增加型肺水肿：严重机械应力引起肺泡上皮和肺泡微血管膜破坏，导致肺毛细血管通透性增加和富含蛋白的肺水肿。

区分：急性肺损伤患者的肺泡上皮屏障，过滤肺泡水肿液体的能力通常会受损，而静水压性肺水肿则不会，因此测定肺水肿液体/血浆蛋白比值，区分这两种肺水肿 Starling理论 Starling理论是描述液体通过肺毛细血管内皮-肺泡壁屏障这一过程的重要理论。生理条件下，当流体静水压处于平衡状态时，从毛细血管流向肺间质的初级血浆液量很少，然后液体被淋巴管再吸收，然而当组织间液生成多于再吸收时，即形成水肿。 Müller试验 Müller试验是在声门关闭后尝试强迫吸气，这一行为可显著增加胸腔负压，肺血管周围和肺间质内压力也可通过周围结构压力传递而显著降低。 心室前负荷和后负荷 胸腔内压力的降低传递到肺间质，最终导致回流到右心房的静脉血流量增加。右心负荷增加导致肺血容量、肺毛细血管静水压和毛细血管静水压力梯度的增加，促进了肺水肿形成。相比之下，胸腔内压力的降低会增加左心室后负荷，增加左心室舒张末期容积和压力。降低了左室射血量和射血分数，最终导致肺微血管压升高。

心室间依赖 静脉回流增加导致右心室充盈增加，将室间隔挤向左心室，导致左室容量和顺应性下降(“心室间依赖性”)，最终导致左室舒张末压升高。胸内负压增加了左心室和主动脉之间的压力梯度，从而增加了左室后负荷。

肺毛细血管通透性 在胸腔负压情况下，肺毛细血管通透性增加，一般当肺血管顺应性较低时，肺血容量增加会改变膜的通透性，甚至破坏膜的完整性，最终导致体液和血细胞渗入肺泡。

低氧血症和高肾上腺素能状态 伴随上气道梗阻的低氧血症和高肾上腺素能状态可导致肺水肿。缺氧和代谢性酸中毒（发生在缺氧时，由于无氧代谢、循环受损或氧利用受损）导致肺微循环血管收缩，增加肺循环阻力，从而改变肺毛细血管渗透能力，抑制心肌功能。 交感神经系统兴奋性的增加导致循环集中和全身血液向肺循环运动，从而增加肺微血管压。高肾上腺素能状态也能改变肺毛细血管壁的完整性。肾上腺髓质儿茶酚胺的强烈释放，导致肺毛细血管膜通透性和肺微血管压力增加，目前认为是肺水肿的主要致病机制。

临床表现

症状

• 上气道梗阻症状包括喘鸣、呼吸窘迫、胸部反常运动和呼吸时辅助呼吸肌的参与。

• 急性肺水肿的临床表现包括呼吸困难、呼吸急促、发绀、哮喘和产生大量粉红色泡沫状痰。

疾病进展 延迟起病的病例很少见，但有报道在上气道梗阻后1~6小时发生肺水肿，由于临床表现严重程度的多样性，一些轻微的病例可能未能识别，病情严重程度与梗阻持续时间和肺毛细血管损伤的程度有关。 症状消退 一旦气道得到保护，气道负压就可通过正压机械通气缓解,肺泡或间质水肿的影像学分析表明，NPPE通常在12~24小时内消退。有时NPPE消退需要更长时间，这与肺微血管损伤的程度有关，多数情况下NPPE会在12~24小时内缓解。 NPPE的后果 部分NPPE患者可能出现长期并发症，如心肌梗死、短暂性脑缺血发作、非ST段抬高型心肌梗死、低氧性脑损伤和肺出血，少数可能死于感染性休克和心脏骤停等。 (

鉴别诊断

(NPPE应区别于下面疾病，治疗方法与NPPE不同。

• 胃内容物误吸：如果排除NPPE，首先应考虑胃内容物误吸和继发肺炎。

• 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：根据患者危险因素，必须排除ARDS。ARDS主要由肺泡和肺组织的炎症和损伤引起，导致肺血管通透性增加，液体渗漏到肺泡中。NPPE是由于上气道梗阻导致肺部负压，导致液体积聚和肺水肿，快速的临床改善也有助于确认梗阻后NPPE的诊断。

• 高血容量：可以测量中心静脉压和肺毛细血管楔压，来解释循环高容量的可能性，治疗方法包括限制液体量（确保减少液体摄入，或与液体出量平衡）、扩张血管和使用利尿剂。

• 心脏功能异常：必须排除心脏功能不全的诊断，特别是对于既往有心脏病史或有显著心脏危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖和年龄）的患者，NPPE常显示明显的双侧肺门周围肺泡浸润，心源性肺水肿浸润更倾向于间质性，典型表现为明显的肺血流分流。

治疗方法

通气支持

• 治疗NPPE的主要方法是保持气道通畅和氧气支持。

• 通常需要气管插管开放气道和机械通气支持，严重肺水肿通常需要在手术室或麻醉后监护室再插管。

• 多数机械通气患者在24小时内肺水肿得以缓解并拔管，机械通气PEEP可改善氧合，降低所需氧浓度。

液体管理 心源性肺水肿的治疗中，利尿剂和类固醇常作为辅助药物，以促进液体清除。

预防

拔管前应彻底抽吸患者口咽分泌物，因为带血的分泌物可引起喉痉挛；拔管前可使用5 mg地塞米松，以减少多次插管引起的喉部水肿。有报道称气管拔管前5分钟使用1~2 mg/kg利多卡因可减少喉痉挛，拔管前60秒给予0.5 mg/kg剂量的异丙酚也能有效降低喉痉挛的发生率。气囊漏气测试可以帮助预防拔管后水肿的风险。 (

结论

NPPE是上气道梗阻的一种罕见但可致命的并发症，症状不典型者常被误诊。在排除其他因素后，出现上气道梗阻后肺水肿症状应考虑NPPE，治疗包括密切监测、及时缓解气道梗阻、给予氧疗并在必要时辅助通气。由于个体间差异，NPPE的流行病学、病因学和病理生理过程一直是争议话题，一直存在挑战。