AJNR：侧枝不良者选择全身麻醉还是清醒镇静？
2017-09-26 杨中华 脑血管病及重症文献导读
血管内卒中治疗（Endovascular stroke treatment，EST）是前循环大动脉闭塞性急性缺血性卒中的首选治疗方案。侧枝循环状态是EST后治疗成功和功能结局的独立预测因素。MR CLEAN试验事后分析显示中等-良好侧枝血流者血管内治疗的效果最好。
血管内卒中治疗（Endovascular stroke treatment，EST）是前循环大动脉闭塞性急性缺血性卒中的首选治疗方案。侧枝循环状态是EST后治疗成功和功能结局的独立预测因素。MR CLEAN试验事后分析显示中等-良好侧枝血流者血管内治疗的效果最好。
手术中麻醉方式的选择对EST期间侧枝循环会产生什么影响？侧枝需要依靠脑灌注压和血管舒张收缩规则的影响。一方面，在一些EST研究中发现气管插管和全身麻醉（GA）常会引起血压降低。即使患者存在良好的侧枝状态，血压降低很可能会造成灌注不足，特别是脑自主调节能力受损的患者，在严重急性缺血性卒中患者中自主调节能力受损很常见。此外，机械通气过度通气以及低碳酸血症会引起脑血管收缩。在全身麻醉时，低血压和低碳酸血症都会对不良的缺血半暗带造成不利影响。实际上，一些回顾性研究已经发现EST采用全身麻醉可能会恶化患者的预后。另一方面，控制性全身麻醉也可以稳定血流动力学，避免第碳酸血症，因此理论上也可以改善侧枝。
SIESTA试验首次比较了EST过程中采用GA和清醒镇静（CS）的疗效。在该项研究中，严格地预定义了各项生理学指标的目标值，比如血压和CO2水平，避免第碳酸血症和低血压。该项研究最终没有发现全身麻醉和清醒镇静对早期神经功能的改善（24h NIHSS）没有差异，甚至发现全身麻醉组未调整的长期预后更好。当然我们应该清楚地认识到SIESTA研究没有能力验乞长期功能预后，长期预后也不是该研究的主要终点，再灌注分级两组不均衡，这些都会影响研究结果。不过，这个结果和以前报道的回顾性研究结果相矛盾。
在SIESTA研究中为什么未发现全身麻醉的劣势呢？2017年8月来自海德堡大学医院的S. Scho¨nenberger等在AJNR上公布了SIESTA研究的事后分析结果。他们假设全身麻醉不会对侧枝造成有利或有害的影响，目的在于探讨侧枝状态对梗死体积和预后的预测价值是否会受镇静方式（清醒镇静vs全身麻醉）的影响，是否基线侧枝状态不良的患者采用标准化的全身麻醉方式能够获得较好的临床预后。
研究者利用SIESTA研究的影像学数据，按照Tan等的侧枝计分评价侧枝状态，从无到良好侧枝分级为0-3级。研究者验乞了不同麻醉方式下侧枝状态与患者24h时NIHSS改善、梗死体积以及3个月mRS评分之间的关系。
该队列共纳入104例患者，与无或不良侧枝（0-1级）相比中等-良好侧枝（2-3级）NIHSS评分改善更加显著（P = 0.011；平均，-5.8 +- 7.6 versus -1.1 +- 10.7）。Tan 2-3与血管内治疗前较高ASPECTS评分有关（平均，9 vs 7；P <0.001），与血管内治疗后较小梗死体积有关（平均，35 vs 107.4; P < 0.001）。区分侧枝状态后（0和1 vs 2和3），麻醉方式（清醒镇静和全身麻醉）与以下情况无关：侧枝状态预测梗死大小或功能结局价值的显著性差异。
最终作者认为他们的结果提示如果按照生理学参数目标方案进行麻醉，无论选择何种麻醉方式（清醒镇静或全身麻醉），中等-良好侧枝的患者从血栓切除术中获益是可以期待的。相反，全身麻醉控制不佳，有可能减弱良好侧枝状态的优势。
译者注：最令人感兴趣的是该研究发现无或不良侧枝的患者采用全身麻醉其长期预后好于清醒镇静。这个结论进一步证实。
原文出处：
Schonenberger S, Pfaff J, Uhlmann L,et al.The Impact of Conscious Sedation versus General Anesthesia for Stroke Thrombectomy on the Predictive Value of Collateral Status: A Post Hoc Analysis of the SIESTA Trial.AJNR Am J Neuroradiol.2017 Aug;38(8):1580-1585.
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#清醒镇静#
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杨主任的译者注是甚好滴
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学习了.涨知识
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