口腔扁平苔藓患者前牙区运用牙冠延长术及冠修复恢复功能和改善美观（附1例报告）
2019-08-29 孙菲 王翠 胡文杰 中国实用口腔科杂志
患者女，初诊年龄40岁，2010年12月以“上前牙牙龈肿胀3年余”为主诉，就诊于北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科。患者平日有刷牙出血，漱口易止住，牙龈糜烂时常有自发痛和刺激痛，否认牙齿松动移位等病史。4年前曾于外院行上前牙烤瓷连冠修复，1周前就诊于我院修复科，因“连冠形态欠佳，边缘不密合”拆除上前牙修复体。1年前曾因牙龈糜烂反复发作就诊于我院黏膜科，诊断为“口腔扁平苔藓”，半年前于外院行牙周洁治
近年来，随着生活节奏加快、工作压力增大、心理应激状态等原因，口腔黏膜病患者逐渐增多，当黏膜病变波及牙龈时，此类患者的残根残冠治疗有其特殊的临床设计和治疗考量，且牙周手术和冠修复过程中应格外关注和保护软组织的健康。本文展示了1例罹患口腔扁平苔藓（oral lichen planus，OLP）患者的前牙区多学科参与设计及临床实施的牙冠延长及冠修复的完整过程，并追踪随访7年，在正确而全面地评估患者口腔状况的基础上，采取个性化的OLP治疗方案，并结合患者的意愿和实际情况，最大限度地恢复了上前牙的功能和美观。
1.病例摘要
1.1病例资料
1.1.1一般情况
患者女，初诊年龄40岁，2010年12月以“上前牙牙龈肿胀3年余”为主诉，就诊于北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科。患者平日有刷牙出血，漱口易止住，牙龈糜烂时常有自发痛和刺激痛，否认牙齿松动移位等病史。4年前曾于外院行上前牙烤瓷连冠修复，1周前就诊于我院修复科，因“连冠形态欠佳，边缘不密合”拆除上前牙修复体。1年前曾因牙龈糜烂反复发作就诊于我院黏膜科，诊断为“口腔扁平苔藓”，半年前于外院行牙周洁治。刷牙每天2次，每次2min，横竖交替，不用牙线。否认吸烟史，否认全身系统性疾病、药物过敏史及长期用药史。
1.1.2临床检查
患者为低位笑线；2112预备体形态、金属桩核修复，3残根、桩核缺失、可见暂充物，无叩痛，不松动，上前牙牙龈充血水肿，角化龈及相应牙槽黏膜可见散在片状糜烂面。1牙龈顶点位于1冠方约1mm；23牙龈顶点位于1牙龈冠方1mm。全口口腔卫生情况较差，菌斑、软垢少量，牙石（++）。余牙牙龈色暗红，龈乳头水肿、质地松软、出血指数2~4，后牙区牙龈及颊黏膜可见白色角化条纹。21123探诊深度3~4mm，余牙探诊深度3~7mm，可及附着丧失1~2mm。下前牙中线偏斜，63、76缺失，6颊侧颈部楔形缺损，67过长约2mm，3唇侧牙龈退缩5mm，3颊侧牙龈退缩3mm。见图1。
图1 患者初诊时微笑像及上前牙区口内像。a正面微笑像，患者为低位笑线；b正面咬合像，上前牙牙龈可见白色条纹、充血糜烂；c上前牙单像；d上前牙区面观
1.1.3影像学检查
初诊根尖片检查示：2112根管内可见充填物及金属桩核影像、根管欠填、根充三维不致密，根尖处根管影像不清，根管钙化、根管影像消失，根尖周未见低密度影像；3根管内可见充填物影像，根管欠填、根充三维不致密，根尖周可见小面积低密度影像。余牙牙槽嵴顶影像不清晰。
1.2诊断
（1）OLP；（2）慢性牙周炎；（3）3慢性根尖周炎（不完善根管治疗后）；（4）6楔状缺损；（5）上下颌牙列缺损。
1.3围绕主诉牙21123的病情分析及相应的治疗计划
1.3.1积极治疗OLP
局部对症，全身调理，定期复查。
1.3.2去除局部刺激因素，控制感染性炎症
全口牙周基础治疗控制牙周炎症，有利于减轻黏膜病变的炎症。
1.3.3牙体治疗
（1）3根管再治疗。（2）2112原根管欠填、根充三维不致密，根尖1/3处根管影像不清，根管钙化，但患者没有主诉症状，临床检查无阳性体征，考虑到拆桩可能对牙体组织损害，根尖1/3钙化的根管治疗困难且并发症多，暂不做处理。
1.3.4上颌前牙区牙冠延长术
21123旧修复体肩台位于龈下0.5~1.0mm，个别位点侵犯生物学宽度从而加重局部炎症反应。1牙龈顶点位于1冠方约1mm，23牙龈顶点位于1牙龈冠方1mm，不符合协调美观的龈缘形态要求。通过实施上颌前牙区牙冠延长术，暴露原有肩台以利于再修复，同时重建生物学宽度、恢复协调美观的龈缘形态。
1.4治疗过程及结果
1.4.1根据患者情况，个性化治疗OLP
（1）调节情绪，规律作息；忌食辛辣刺激。（2）局部治疗：消除局部刺激因素（详见牙周基础治疗）；他克莫司软膏于口腔黏膜糜烂处局部涂布。（3）全身治疗：口服苔藓平颗粒，2次/d，15g/次；白芍总苷胶囊，3次/d，0.6g/次。
1.4.2牙周基础治疗
口腔卫生宣教，全口洁治，以及必要的刮治、根面平整。基础治疗过程中制作了上前牙临时冠，暂时为患者提供美观并满足一定程度的发音需要。见图2。
图2 牙周基础治疗后口内像。a上前牙区咬合像；b上前牙区正面观
1.4.3牙体治疗
3进行根管再治疗。
1.4.4 21123牙冠延长术
采用翻瓣+骨切除的常规牙冠延长术，局麻下遵循理想的龈缘形态标准，以21123最根方的牙龈顶点为参考点，距21123龈缘根方约0.5~2.0mm处行内斜切口，除去上皮、领圈组织，翻全厚瓣后见原预备体肩台边缘距牙槽骨嵴顶1.5~4.0mm；用球钻进行骨切除使肩台位于骨嵴顶冠方3.0~4.5mm，从而恢复生物学宽度，同时行骨成形，形成牙槽骨生理外形并与邻牙相协调；修剪龈瓣，采用牙间间断缝合使龈瓣复位于牙槽嵴顶水平（图3）。
图3 上前牙牙冠延长术过程。a距离21123龈缘根方约0.5~2.0mm处行内斜切口；b翻开双侧全厚瓣，原肩台边缘距离牙槽骨嵴顶1.5~4.0mm；c去骨使肩台位于骨嵴顶冠方3.0~4.5mm，暴露原有肩台，并与对侧同同名牙对称协调；d缝合
压迫止血后上牙周塞治剂；术后1周复诊，去除牙周塞治剂、拆线。1.4.5修复治疗术后2周戴临时修复体（图4a～b），术后1个月行3桩核修复，术后2个月行21123镍铬合金烤瓷冠修复（从经济和实用考虑），2烤瓷单端冠桥修复3缺隙（图4c～e）。1.4.6定期牙周维护及后续治疗患者采用正确的口腔卫生措施维护口腔健康，每半年至1年进行1次牙周维护。随访观察6年后，患者自觉“牙龈缘变黑”，影响美观（图5a），要求解决美观问题。根据修复科建议，拆除11镍铬合金烤瓷冠后重新行氧化锆全瓷冠修复（图5b）；再修复1年后牙周健康，龈缘稳定，患者对口腔健康、功能及美观均满意，根尖片示根尖周未见明显异常（图5c）。
图4 修复治疗。a牙冠延长术术后2周，牙龈健康，龈缘位置及形态协调；b临时冠修复后即刻c3金桩核修复后即刻；d21123镍铬合金烤瓷冠修复后正面咬合像；e正面微笑像
图5 再修复治疗。a镍铬合金修复体导致上前牙牙龈灰染；b首次修复后6年，11重新更换氧化锆全瓷冠改善美观；c修复后7年根尖片
2.讨论
OLP是一种常见的口腔黏膜慢性炎症性疾病，病因可能与感染、口腔局部刺激因素、免疫、精神压力等有关。口腔黏膜病变和牙周疾病在一定程度上存在相互促进的关系。一方面，口腔黏膜病患者的口腔卫生状况及牙周炎症状况要更差，且牙菌斑中伴放线放线杆菌和牙龈卟啉单胞菌等牙周致病菌的比例更高。原因可能在于患者因疼痛而无法进行良好的菌斑控制，导致菌斑等局部刺激因素增加并诱发牙周炎症。另一方面，牙周炎症可能是OLP的危险因素之一。存在于牙菌斑中的幽门螺旋杆菌及病毒等从一定程度上可能导致了OLP的发生发展。
牙周炎症时牙龈的炎症性改变可能促进黏膜病变的出现或加重其临床症状。Salgado等研究表明，菌斑控制显著减少了OLP患者的牙周参数和疼痛感。综上，去除局部刺激因素、严格有效的菌斑控制是口腔黏膜病合并牙周炎患者控制疾病的关键，亦是各种复杂口腔治疗获得良好效果的基础。控制口腔黏膜病损是本病例复杂口腔治疗的关键。患者初诊时牙龈红肿糜烂、疼痛明显致使患者无法自行实施严格的口腔卫生措施，与此同时上前牙原有旧烤瓷连冠修复体形态不佳、边缘不密合致使菌斑堆积，二者共同作用加重牙周炎症的同时也局部刺激牙龈从而导致黏膜病损愈合延迟。
实施有效的牙周基础治疗去除局部刺激因素，包括此前去除不密合上前牙烤瓷连冠，初步控制牙周炎症，对OLP的糜烂性牙龈病损的愈合起积极作用。此外，结合全身药物治疗，基本上控制糜烂性OLP。牙周手术时机的选择是本病例治疗的重要考量点。本病例患者原有旧修复体边缘个别位点位于龈下过深，侵犯了生物学宽度导致牙周炎症，上前牙龈缘线不协调影响美观，在去除旧修复体后需实施上前牙牙冠延长术，使上前牙龈缘的位置向根方移动以暴露健康的牙体组织，为重新修复创造条件的同时纠正不协调的龈缘线改善美观。
值得指出的是，尽管OLP累及患者牙龈，但局部牙周炎症控制且糜烂病损消退后的牙龈组织变得相对坚韧、致密，且由于手术中采取微创处理，术后也能获得良好的创口愈合。尽管在我院初诊时佩戴的镍铬合金烤瓷冠制作较精密，患者无明显不适，但随着镍铬合金美学缺陷的逐渐显露，6年后上前牙龈缘出现牙龈灰染，患者对上前牙的修复提出了更高的美观要求。
针对患者的就诊意愿，制定改善上前牙牙龈灰染的处理方案，最后决定拆除11镍铬合金烤瓷冠后重新行氧化锆全瓷冠修复，使美学效果进一步改善。综上，本病例在临床诊治过程中，通过牙周、黏膜、牙体、修复等多学科综合治疗，积极控制牙周炎症及OLP黏膜病损，上前牙区应用牙冠延长术恢复生物学宽度并改善龈线不协调，紧紧围绕控制牙周和黏膜炎症、重建功能和恢复美观的治疗目标，设计个性化治疗方案，牙周治疗及镍铬合金烤瓷冠修复后随访6年，更换为全瓷冠修复后随访1年，疗效稳定，患者对功能及美观效果均较满意，为临床此类患者的治疗提供了经验。
原始出处：
孙菲,王翠,胡文杰,刘云松,张豪.口腔扁平苔藓患者前牙区运用牙冠延长术及冠修复恢复功能和改善美观(附1例报告)[J].中国实用口腔科杂志,2018,11(10):588-591.
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