BJJ：Hoffa骨折的现代治疗理念

Albert Hoffa (1859-1907)

摘要

股骨后髁冠状面骨折，即Hoffa骨折的发生率很低。外侧Hoffa骨折的发生率通常是内侧的三倍以上，但具体原因并不清楚。导致这种骨折的确切机制可能是膝关节在不同屈曲状态下股骨后髁受到垂直方向的剪切应力。

这类骨折通常因由高能量损伤导致，其诊断和治疗均较为困难。Hoffa骨折通常伴有股骨远端髁间或髁上骨折，CT扫描有助于辨认清楚冠状面的剪切骨折块，而常规检查通常容易漏诊这类骨折。

文献资料中很少有针对该类骨折的手术入路和固定方式的相关推荐。而该类骨折采用保守治疗后的效果通常很差。治疗的目标是使关节面获得解剖复位并牢固固定，从而允许早期活动以恢复关节功能。

本文介绍了一种可以充分显露股骨后髁的手术入路，由后向前置入拉力螺钉，同时可用或不用支撑钢板进行固定。

引言

单纯的股骨髁冠状面骨折较为少见，占所有股骨骨折的0.65%，1904年，Hoffa对此进行了报道。文献报道在股骨外髁这种类型的骨折的发生率高于股骨内髁，而且也有内外双侧后髁均发生冠状面骨折者。外侧髁发生骨折的相对发生率高达78%-85%。

然而，这类骨折通常被忽视，尤其是骨折未移位或同时合并股骨远端髁间、髁上骨折者（38.1%）。有研究者建议对所有高能量损伤导致的股骨远端关节内骨折或隐匿性骨折伴有关节腔内积血积脂者，均应采用CT扫描检查以避免漏诊。

Hoffa骨折是主要负重关节的关节内骨折，如漏诊有出现骨折移位的风险。文献报道保守治疗后关节功能较差。通常建议对此进行手术治疗以达到骨折解剖复位牢固内固定并早期功能锻炼。

但目前仅有少量证据等级主要为4、5级的研究探讨过有关手术入路和如何恰当选择内固定物方面的问题。

本文旨在复习文献的基础上针对这类骨折的处理方案和今后的研究提出相应的建议。

局部解剖和损伤机制

Hoffa骨折通常由高能量损伤导致。Nork等报道了一组合并冠状面骨折的股骨远端髁间-髁上骨折病例，发现80.5%的病例来自于摩托车/汽车的交通事故，另有9.1%来自于高坠伤。

有报道认为股骨外髁的骨折是因为膝关节在屈曲状态下受到前后方向的直接暴力而致，而股骨内髁的骨折则是膝关节屈曲时股骨内髁受到来自于内侧的直接暴力引起。

但股骨外髁更容易发生骨折，其原因可能在于膝关节本身存在生理性外翻，在受到损伤时股骨外髁会产生直接作用于胫骨平台的力，在垂直剪力和扭转力量的同时作用下导致不同类型骨折的发生。

但由于当膝关节屈曲时其机械轴线变得更接近内翻位，因此导致股骨外髁更容易后髁骨折的具体原因仍不清楚。

骨折分型

1978年Letenneur等根据骨折线与股骨后侧骨皮质的距离不同将Hoffa骨折分为3型：I型为骨折线与后侧皮质平行，骨折块包括整个后髁；II型包括大小不同的骨折块；III型为斜行骨折（图1）。

图1 Hoffa骨折的Letennuer分型示意图，其中上图表示I型骨折，下图表示II型骨折亚型。

Letenneur等试图以这种分型标准来预测哪一类骨折容易进展为缺血性坏死，但他们的工作结果并未得到证实。

Lewis等通过尸体研究对这类骨折进行了研究，发现由于骨折块只有少许，甚至完全没有软组织附着，因此从理论上讲容易发生骨不连或缺血性坏死。
I型和III型骨折一般会有部分软组织附着，而II型骨折则通常无任何软组织附着，因此加大了其发生缺血性坏死的风险。

AO/OTA分型标准则基于关节内部分骨折的特点，与单髁（33 B3.2）和双髁（33 B3.3）骨折进行了区分。

临床评估和诊断

患者的典型症状是膝关节疼痛和肿胀，但通常不伴明显畸形，体格检查需注意查看有无开放性伤口并了解肢端感觉循环情况。

开放性髁间、髁上骨折同时伴有Hoffa骨折的机率是闭合性骨折的2.8倍。
由于股骨髁前半部分通常并未同时发生骨折，因此在前后位X片上可能难以发现冠状面上的骨折，尤其是骨折仅轻度移位的情况下更是如此。侧位X片上有可能发现膝关节腔内积血积脂现象，而骨折则可能要在斜位X片上才能显示出来。

一般建议进行CT扫描以便于正确诊断处理Hoffa骨折。

尽管股骨外髁骨折更为常见，但需要注意的是在侧位X片是通常难以发现股骨内髁的骨折，因此更可能导致漏诊。

Nork等发现单纯依赖X线平片仅能发现69%（66/95）的冠状面骨折，有10例未进行CT检查的病例是在术中才作出的诊断。

处理

治疗的目的是要获得骨折的解剖复位及牢固的内固定，以便进行早期活动恢复关节功能。

在膝关节屈曲及在轴向负荷的情况下，这类骨折极易发生移位，很少有证据支持对其采用非手术治疗。

Lewis等报道了7例患者的诊治情况，其中3例在就诊时骨折未移位并因此采用了非手术治疗者最终发生移位。

其他一些作者指出以胫骨结节牵引方式治疗双髁骨折的疗效较差，其原因在于这容易造成下肢力线恢复欠佳、旋转畸形、膝关节活动受限、关节挛缩以及创伤后关节炎等影响疗效的情况出现。

同样地，对股骨髁上骨折进行保守治疗后效果较差的机率也较高。

许多小样本的病例报道认为手术内固定是Hoffa骨折的理想治疗方式，但目前对于相应的手术入路和内固定物的选择方面并无共识。

手术入路

恰当的手术入路应该根据骨折的形态以及是否存在后髁的粉碎性骨折来确定。

标准内侧或外侧入路能较好地显露股骨远端的前侧部分，因此许多研究采用的均为此手术入路。该手术入路的优点在于它不会对以后可能的关节成形手术产生影响，但其缺点是不能显露及处理后方粉碎的骨折块。

Swashbuckler入路是一种改良的前方入路，能够充分显露股骨远端的所有关节面，并且也不会对以后可能的关节成形手术产生不利影响。

由于该入路避免了对股四头肌肌腹的损伤，因此有利于术后恢复，而且通过该入路也能成功固定双髁骨折。该手术入路的皮肤切口位于膝前正中，其近端略向外侧弯曲以便于分离股四头肌筋膜，并将其从下方的股外侧肌表面分离并翻转开。将髂胫束向外侧牵开，然后经髌旁外侧切开进入关节腔。由于股骨远端1/3部分的前侧没有肌肉附着，因此只需要将股四头肌向内侧牵开就能充分显露股骨。

在处理膝关节后外侧角损伤的时候可以进行Gerdy结节截骨以充分显露病变部位。

具体方法为平行于胫骨长轴截取包括Gerdy结节在内的10mm宽，20mm长，厚约7-10mm的骨块。将髂胫束从其止点剥离并向上翻转后能完全显露整个股骨髁，从而可以由后方向前方置入螺钉，必要时也可同时安放支撑钢板进行固定（图2-4）。

图2 术中图片显示经Gerdy结节截骨的手术入路，首先分别于髂胫束前后方分离，然后在Gerdy结节截骨块上钻孔并攻丝以便术毕复位固定，最后将骨块分离完成截骨。

图3 术中图片显示充分显露股骨外髁后侧部分后分别于后方及侧方加用支撑钢板进行固定。

图4 手术结束后将Gerdy结节骨块放回原位，能过预钻并攻丝的骨孔以3.5mm拉力螺钉进行固定。

此外，还可以从胫骨近端干骺部获取自体骨质以便移植填充骨折部的骨缺损以及维持关节内塌陷的骨折块复位后的位置。

直接外侧入路也可以显露股骨远端外侧部分，但由于髂胫束远端部分的阻挡而难以显露股骨髁的后侧部分。

Mize、Bucholz和Grogan介绍了一种经横形切口并进行胫骨结节截骨的手术入路，但该手术入路的缺点在于会对以后的关节成形手术产生不利影响，目前已无人继续使用。

股骨内髁骨折通常伴有难以复位的关节面粉碎骨折，而且股骨内髁的解剖特点使得其难以得到充分显露。

Subvastus（Southern）入路在膝关节置换中用于替代髌旁内侧入路。首先作膝前正中切口，确认股内侧肌下缘后于骨膜外和肌间隙以手指钝性分离，从收肌结节向近端共分离约10cm。

Viskontas等介绍了另一种手术入路，它能在即使关节面也存在严重粉碎性骨折的情况下也能有效显露并固定这种处理难度极大的骨折。

其具体方法如下：

首先于膝前正中作长约25cm的纵行切口，全层分离并翻转皮瓣，确认隐神经髌下支；

切开覆盖髌韧带和股内侧肌的筋膜，注意保护膝上内侧血管束；

将股内侧肌从膝关节囊内侧和内侧肌间隔分离开，在膝内侧副韧带前方纵行切开关节囊，在切口远端应注意避免损伤内侧半月板；

将髌骨向外侧牵开并增大膝关节屈曲角度能更好地显露手术野；

必要时可在内侧副韧带后方另作一切口以更好地显露更靠近后方的骨质，这样也会更方便置入内固定螺钉。

但是髌旁内侧入路可能无法充分显露并复位后髁的粉碎骨折块。而且内侧副韧带位于关节内骨折线平面之上，通过该手术入路显露极易损伤骨质内部的血液供应。股骨远端骨外血液供应主要来自于膝上内侧动脉以及腘动脉的一根细小分支。

处理股骨外侧Hoffa骨折的微创手术通过髌旁外侧小切口进入关节腔显露股骨远端，沿前后方向置入无头空心加压螺钉（Acutrak 30 mm; Acumed, Hillsboro, Oregon）进行固定。微创手术的缺点在于难以在直视下解剖复位骨折、限制了内固定材料的选择、并且有损伤关节软骨和半月板的风险。但是，该入路对于仅有轻度移位且不伴有后方粉碎性骨折块的Hoffa骨折来说非常有用。

有一篇个案报告在关节镜下以两枚6.5mm空心螺钉治疗外侧Hoffa骨折获得成功。Wallenbock和Ledinksi报道24例膝关节的关节内骨折病例，其中包括2例Hoffa骨折，均在关节镜辅助下予以内固定并获得了良好的早期疗效。

与开放性手术相比，关节镜下手术的优点在于减少了软组织分离和出血量、手术时间短、术后恢复更快。目前并无证据支持关节镜可被用于辅助这些骨折的手术治疗。（原文：There is currently no evidence to suggest that arthroscopy may be used to aid the surgical treatment of these fractures.）

双髁骨折和髁间/髁上复合骨折可采用内外侧联合入路进行手术。有研究报道经外侧皮肤切口并于髌旁外侧切开关节囊合并内侧subvastus入路手术的疗效满意，并可以避免经双侧髌旁入路切开关节囊可能导致髌骨缺血性坏死的风险。

手术技术和内固定物选择

目前胫骨关节内骨折的固定主要采用具有低轮廓的小型钢板进行固定，术中仅需要对软组织进行少量剥离即可。

内固定时通常会需要通过关节软骨置入内固定螺钉，因此应选用尽可能小号的螺钉以使关节面受的损伤最小化。有文献报道以3.5mm的皮质骨螺钉而非更大的螺钉来固定胫骨平台骨折。

Jarit等发现从后向前（PA）置入的6.5mm半螺纹螺钉对骨折固定的强度和稳定性显著高于由前向后（AP）置入的螺钉。

Liebergall等则在AP方向的6.5mm半螺纹空心螺钉固定的同时加用一枚螺钉横向固定，而对于干骺部粉碎性骨折的病例则加用一块外侧支撑钢板进行固定。

Hak等以合成材料制备的人工股骨为标本制作了4种类型的内固定模型，分别以1或2枚6.5mm半螺纹空心螺钉、1或2枚3.5mm皮质骨螺钉进行固定，然后分别进行生物力学测量。结果显示6.5mm螺钉对骨折的固定效果明显优于1或2枚3.5mm皮质骨螺钉，但加用另1枚螺钉后仅轻度增加了固定强度。

1枚6.5mm固定所能达到的生物力学强度至少相当于2枚3.5mm螺钉。但3.5mm螺钉的抗拔出力与更大直径的螺钉相当，并且允许置入多枚螺钉而不会破坏局部骨量。

与普通螺钉采用埋头的方法置入相比，无头加压螺钉置入后在关节软骨面上留下的印迹较小。

术后内固定装置的强度如何极为重要，仅仅获得足够的抗拔出力并不一定表明固定成功。但目前仍不清楚内固定装置达到何种强度才能使Hoffa骨折得到充分固定。

骨质疏松病例的内固定会更加困难，单纯使用拉力螺钉可能并能达到充分固定，因此有可能需要加用支撑钢板进行固定。

临床效果和术后处理

表I和表II是对有关治疗单髁和双髁骨折的文献资料的总结。其中部分大样本研究所纳入的病例还包括了股骨远端关节内骨折。

表1 单侧Hoffa骨折的病例报告文献汇总

表2 双侧Hoffa骨折的病例报告文献汇总

在这些文献中主要使用的是AP方向置入螺钉的固定方式。
术后处理方案差异极大，主要反映了医师的工作经验以及内固定所获得的稳定程度。

如果内固定足够稳定，则应鼓励患者早期进行膝关节活动，但应强调患肢负重必须逐步恢复。

文献报道双髁骨折术后并发症较单髁骨折更高，这可能与导致双髁骨折的暴力更大，同时膝关节合并损伤更多有关。

由于这些文献报道所涉及的手术入路、内固定方式以及术后康复方案差异极大，因此根据目前可获得的证据尚无法就Hoffa骨折的处理作出特定的建议。

建议

尽管如此，还是能够针对这类少见损伤做出一些普遍性的建议以提供一种系统性的处置方案。

如果在普通X片上有可疑髁部骨折存在，以及在进行术前计划的时候，都应进行CT扫描以明确骨折的具体情况。

单纯外髁骨折可以经髌旁外侧、Gerdy结节截骨或swanshbuckler等手术入路进行显露。

Gerdy结节截骨后可以很方便地显露股骨外髁的后侧部分。
单纯内髁骨折可以通过髌旁内侧或内侧subvastus入路进行显露，而后者能更清楚地显露股骨内髁的后侧部分。

双髁骨折则可以经双切口进行显露。如果存在后方骨质的粉碎性骨折，则建议采用可以很好地显露股骨髁后侧部分并有利于置入支撑钢板的手术入路。通过钢板也可能置入拉力螺钉进行固定。

内固定的方式多种多样，通过PA方向置入拉力螺钉的内固定方式具有理论上的生物力学优点。但如果考虑到手术入路的操作方便性，也可以按AP方向置入两枚直径较小的拉力螺钉，而且此入路也不会对今后可能的关节成形手术产生不良影响。

有关满意的手术入路、内固定方式以及术后康复方案等仍需要进一步的研究。但由于此类损伤极为少见，因此除非进行多中心研究的方式，否则可能无法对此进行深入研究。

原文检索

Arastu MH, Kokke MC, Duffy PJ, Korley RE, Buckley RE.Coronal plane partial articular fractures of the distal femoral condyle: Current concepts in management.Bone Joint J. 2013 Sep.