薛玉梅：如何预测及处理房颤抗凝相关性出血？

房颤是临床上最常见的心律失常之一，其主要危害是增加血栓栓塞风险。抗凝治疗是把“双刃剑”，减少血栓栓塞风险的同时增加了出血风险。临床上因房颤抗凝治疗所致的出血并发症并不少见，严重者如颅内出血甚至死亡。临床医师在房颤抗凝治疗前应慎重评估出血风险，治疗过程中积极预防和处理出血并发症。

目前房颤抗凝应用最广泛的药物为华法林，临床试验报道其所致大出血年发生率为1.3%～7.2%，由于试验中患者通常出血风险较低且依从性较好，真实世界中大出血发生率可能更高。新型抗凝药物（NOAC）主要包括直接凝血酶抑制剂（如达比加群）、Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班等），应用日益增多。研究报道NOAC所致大出血年发生率为2.13%～3.6%，颅内出血年发生率为0.23%～0.5%，颅内出血风险显著低于华法林。

房颤抗凝治疗出血风险主要和患者以下因素相关：抗凝强度、管理模式、患者特征[年龄、基因、卒中史、出血史、合并症（如高血压、肝肾功能异常）]、合并用药（抗血小板药物、非甾体抗炎药物、影响抗凝强度药物）及酗酒等。为了量化出血风险评估，欧美学者提出了多种出血危险评分方案，如mOBRI、HEMORR2HAGES、HAS-BLED、ATRIA评分方案。HAS-BLED评分方案包括高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、国际标准化比值（INR）不稳定、年龄＞65岁、药物（如联用抗血小板药物或非甾体类抗炎药物）及嗜酒，每项1分，共计9分，在多项试验中证实其预测出血风险能力相对更优，受到欧洲及中国房颤指南推荐。在欧洲心脏调查中，HAS-BLED评分为0～1、2、≥3分房颤患者大出血年发生率分别为1.1%、1.9%和4.9%.HAS-BLED评分≥3预示出血风险较高，应规律随访，加强监测，积极处理可控因素（如控制好血压、INR尽可能维持在靶目标范围），尽量避免应用增加抗凝作用的药物等。但对于卒中高危患者，HAS-BLED评分≥3不应作为抗凝禁忌，部分研究显示，出血风险高的房颤患者血栓栓塞风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。对于抗凝治疗过程中发生出血并发症的患者，应依据其服用抗凝药物的种类及出血的严重程度采取相应的措施，积极寻找并处理其他潜在病因，重新评估其栓塞及出血风险以决定是否需要调整抗栓方案。

服用华法林者，轻度出血较为常见，多表现为口腔（牙龈）出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血肿、结膜下出血、痰中带血、血尿、月经增多或黑便等。加强凝血功能监测、局部止血（如口腔及鼻腔出血者使用含止血芳酸漱口水，鼻腔填塞等）、维生素K口服或者静推、华法林减量或短期停用、纠正过高INR，常可较快好转。但对于危及生命的大出血，需快速逆转华法林的抗凝作用。最有效的方法是输入富含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的凝血酶原复合物（PCC）（25～50 U/kg），可在10 min内完全逆转华法林诱导的抗凝作用，但因输注的凝血因子半衰期较短，需同时给予5 mg维生素K静推，新鲜冰冻血浆逆转华法林抗凝作用疗效次于PCC，只推荐在无PCC时使用。重组活化人凝血因子Ⅶ虽可快速纠正异常INR，但其止血作用尚不明确，不推荐常规应用。

对于新型抗凝药物引起的出血，目前国内外经验相对较少。2013年发布的《非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南》中，指出NOVC抗凝作用持续时间较短，明确最后一次使用时间非常重要，维生素K及鱼精蛋白对NOAC所致出血并无作用。对非危及生命的出血，可行局部止血、补液扩容维持循环稳定、输入红细胞及血小板、输入新鲜冷冻血浆，止血芳酸可作为辅助用药；特殊病例可考虑使用去氨加压素；对直接凝血酶抑制剂（达比加群）还可考虑透析，但不推荐活性炭血液灌流。对危及生命的出血，在采取上述措施的同时，还可考虑输入PCC 25 U/kg、重组活化人凝血因子Ⅶ （90 μg/kg）；但目前均缺少临床证据支持。