被忽视了的嗜酸性粒细胞

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前 言

对于发热、腹痛这样的症状在临床已司空见惯，许多疾病都可有此表现。对于初诊患者，未明确诊断时，如此这般在检查单上出现，并非陌生。作为检验医生我一直相信老师的一句话：“病是查出来的。”随着医学的不断进步，法治体系的不断健全，疾病的诊断需要明确的诊断依据，这也体现着检验的价值所在。检验报告也在用自己的语言告诉临床医生，疾病的真相，不要忽视了任何一项检验数据。下面就分享一例被忽视了的嗜酸性粒细胞的病例。

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案例经过

某日在审核血常规报告时，一例高嗜酸性粒细胞的结果（50.6%），如图1。

图1

映入眼帘，首先反应是：错了吗？

调出原始图形查看，图形无异常；查看历史记录，2021年5月3日嗜酸性粒细胞为33.4%（图2），5月8日嗜酸性粒细胞为34.4%（图3），两次检测均是夜班时间检验；于是手工推片、染色、显微镜手工分类符合，复合结果为50%，和仪器检测结果基本符合，于是就放心的发出报告。

之后就再也未关注过此病例。直到差不多两周后的一天，感染科医生特意联系了体液室老师，被告知有个患者高度怀疑寄生虫感染，希望能从粪便中检出虫卵。笔者发现居然是那例嗜酸性粒细胞升高的患者，都快一个月了还没有查出原因吗？怀着好奇的心理查看了患者的病历。

图2

图3

患者于2021年5月3日因“左上腹疼痛伴发热一天余”入院，既往无特殊病史，现病史：因无明显诱因出现左上腹疼痛，疼痛呈持续性顿痛，并放射至左侧胸背部，伴畏寒、发热，最高体温39.5℃，余无特殊，在当地卫生院“输液治疗”无明显好转（具体欠详），为进一步明确诊治，遂到我院就诊。

CT示：1.肝左叶多发低密度影，腹膜后多发小淋巴结；2.盆腔少量积液征象。以初步诊断：“1.肝左叶多发肝脓肿；2.盆腔少量积液”收治我院。入院后完善相关检查，继观。再看入院后诊治及出院诊断，见图4。

图4

病历显示，“嗜酸性粒细胞升高”这一异常结果并未出现在病例中，是未被注意还是什么原因？在进一步查看，住院期间，患者一直在输抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠）抗感染治疗。期间有送血培养，血培养示无菌生长。经过十几天的抗感染治疗未见明显好转，于5月20日出院。

出院后依然反复发热、腹痛，于5月27日再次入住我院，收治感染性疾病科。经诊治，被高度怀疑是寄生虫感染。于是多次送检粪便，希望能找到寄生虫虫卵，明确诊断，这才特意联系体液室老师。体液室老师采用盐水涂片法，多次检测都未能发现虫卵或原虫。

后经B超引导下行肝穿刺，穿刺液再次送检查虫卵，同时外送行病原微生物宏基因检测，以及送血液样本行相关寄生虫抗体检测。检测结果如图5-6所示。综合所有信息，临床诊断为寄生虫感染。排除禁忌后暂予吡喹酮杀虫治疗，后经过多方协调最终以三氯苯达唑片杀虫治疗。

图5

图6

6月6日，患者临床症状有所改善，要求出院自行调理。出院后于2021年8月21日复查血常规，已明显好转，如图7所示。2022年01月09日复查血常规，嗜酸性粒细胞恢复正常，如图8所示；2022年04月20日电话随访，患者回应身体已无不适。

图7

图8

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案例分析

正常成人外周血嗜酸性粒细胞为白细胞总数的（0～4）%，其绝对值为（0.05～0.45）×109/L。如分类超过4%或绝对值超过0.45×109/L，称为嗜酸性粒细胞增多。

临床上按外周血嗜酸性粒细胞增多的程度分为轻、中、重三级[1]。轻度：嗜酸性粒细胞<15%，直接计数在1.5×109/L以下；中度：嗜酸性粒细胞15%～49%，直接计数在（1.5～5.0）×109/L；重度：嗜酸性粒细胞50%～90%，直接计数在5.0×109/L以上。

嗜酸性粒细胞升高的原因有：过敏性疾病、药物反应、感染性疾病、肿瘤、结蹄组织/风湿性疾病、肾上腺皮质功能减退症、嗜酸性粒细胞性肺炎（EP），这些可通过各种辅助检查、检验、临床症状、临床治疗等来鉴别。

嗜酸性粒细胞增高是寄生虫感染最常见的异常指标之一，原虫、蠕虫、吸虫、绦虫、以及疥虫和穿皮潜蚤的感染均可引起嗜酸性粒细胞增高。

一些蠕虫幼虫，侵入非正常宿主（人）后，不能发育为成虫，长期以幼虫状态存在，在皮下、组织、器官间窜扰，造成局部或全身的病变，称为幼虫移行症，大致分为内脏幼虫移行症和皮肤幼虫移行症[2]。

所以一般来说，肠道中成虫并不引起嗜酸性粒细胞增高，只有当幼虫移动侵入各脏器时，或肠道成虫破坏肠粘膜时或寄生于肠道外组织的成虫会引起嗜酸性粒细胞明显增高。所以，外周血中嗜酸性粒细胞增高时，大便中不一定能找到虫卵。

该患者检验结果显示嗜酸性粒细胞增高，几经周转，最终根据肝穿刺液宏基因组检测，检出片吸虫序列，结合临床表现，虫体抗体检测，按照片吸虫诊断标准[3]，临床诊断为片吸虫感染；服用吡喹酮、三氯苯达唑片后，治疗有效。

该病例初诊时发现嗜酸性粒细胞升高，二次检测增高，三次检测越发增高，而检验医生却没有与临床进行良好沟通；而临床医生也未曾在病历里提及嗜酸性粒细胞增高，是忘记写还是没注意到？

在没有明确细菌感染时，一直在进行抗生素治疗。抗生素也并非万能，随着细菌耐药形势愈发严峻，滥用抗生素似乎是百害而无一利。该患者的重要检验信息一次次的在眼前悄悄溜走，这同时也在不断的提醒我们检验人，在与临床发生对话的契机往往也是从检验项目开始，当然这需要不断地学习，不断地进步，才有话可说。

检验与临床的融合发展，不仅需要我们会检验，还要会解读检验信息；检验的价值在于不仅要知其然还要知其所以然。医疗行为应该是一个医、护、技、药等相互协作的过程，应该充分发挥专业特长，取长补短，老话说的好“三个臭皮匠赛过诸葛亮”，这样才能更好的挽救神圣的生命！

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总 结

疾病如天空中的云朵，临床表现不一，作为医者，我们应不断提高对疾病的识别水平，这样才能擦亮双眼，不放过任何一个细节。身体的任何变化都会留下蛛丝马迹，这就看我们能否做那个发现痕迹的智者，大医永远需要精诚！

参考文献

[1]许文荣，王建中主编.临床血液学与检验，第四版[M].北京：人民卫生出版社，2007：318.

[2]尚红，王毓三，申子瑜主编全国临床检验操作规程，第四版：人民卫生出版社，2019：833.

[3]WS/T566—2017 片形吸虫病诊断[S]