无影灯下，你“伤”过几条输尿管？
2016-06-12 刘睿 医学界妇产科
手术做着做着突然把尿管给伤了，咋整？！ 对于妇产科医生来讲，尤其是妇科医生来说，术中最怕发生的莫过于损伤尿管了，比损伤尿管更可怕的则是伤了以后没发现，尤其可怕的是等患者因损伤尿管致肾衰了，甚至是死亡了被尸检了才意识到错误的严重性。今天笔者就跟大家扒一扒妇产科医生和输尿管的恩恩怨怨。 为何说到损伤尿管，妇产科医生最易中枪？ 每当医院各个科室互相吐槽时，泌尿外科最喜欢
手术做着做着突然把尿管给伤了，咋整？！
对于妇产科医生来讲，尤其是妇科医生来说，术中最怕发生的莫过于损伤尿管了，比损伤尿管更可怕的则是伤了以后没发现，尤其可怕的是等患者因损伤尿管致肾衰了，甚至是死亡了被尸检了才意识到错误的严重性。今天笔者就跟大家扒一扒妇产科医生和输尿管的恩恩怨怨。
为何说到损伤尿管，妇产科医生最易中枪？
每当医院各个科室互相吐槽时，泌尿外科最喜欢给妇产科戴帽子：“她们也就一亩三分地，搞断尿管后还让我们去善后……”。听完之后作为妇产科的汉纸们必然不爽。
的确，妇产科的“一亩三分地”老是埋着输尿管这颗“炸弹”，一不小心它就会“爆炸”。相信科班出身的筒子们肯定还记着输尿管与子宫动脉的“缠绵情事”——‘子宫动脉像弹簧，弯弯曲曲行两旁，宫颈外侧两公分，桥下流水牢牢记’（PS：不记得桥下流水的童鞋，你的解剖课真是睡过来的）。
好了，看完模式图之后，相信大伙儿对妇产科手术当中输尿管和子宫动脉之间的关系在感官上有了更加深刻地认识，下面咱们就具体从解剖角度详细解密一下为何妇科手术当中，输尿管更容易“遭殃”。
输尿管是位于腹膜后，全长20～30 cm，管径0.5～0.7cm，分为腹段、盆段和壁内段。女性输尿管经子宫颈外侧、从子宫动脉后下方绕过。输尿管损伤的常见部位是输尿管远端的3 cm处，在女性，该部位距离子宫颈约0.5～2.0cm，输尿管在子宫血管处跨过主韧带。有文献报道医源性手术致输尿管损伤的发生率约0.05%～30%，其中源于妇科手术者有报道约占总数的82%，所以妇科手术是输尿管损伤的重灾区。
输尿管损伤的常见类型
手术损伤输尿管的类型很多，常见的是输尿管被误扎、切断、钳夹等， 有时虽未直接损伤输尿管， 但损伤了输尿管的血液供应， 也会引起输尿管缺血坏死。这种输尿管缺血的原因有两种：①子宫动脉是下段输尿管血供的重要来源， 如果过分靠近子宫动脉根部结扎， 则断绝了该段输尿管所有侧枝的血供， 也影响了输尿管的血液循环；②过分地游离输尿管、剥离过多输尿管周围的结缔组织及外膜而损伤了血液循环。
输尿管损伤的十大常见原因
1.盆腔组织广泛粘连，正常的解剖结构分辨不清；
2.广泛子宫切除术时切割、结扎或对输尿管剥离不当，使输尿管血供破坏，致局部缺血坏死。
3.术者对盆腔解剖结构不清， 误伤输尿管；
4.巨大妇科肿瘤使输尿管向后、外移位，致正常解剖关系改变；
5.肿瘤浸润时输尿管受盆腔肿瘤推移变位，特别是宫颈癌（尤其在宫颈腺癌）时，常常宫颈增大、组织增厚变硬， 手术时与周围组织不易分离， 从而损伤输尿管，也可能系损伤输尿管的营养血管；
6.子宫内膜异位症或炎症粘连导致解剖关系不清时手术容易损伤输尿管， 尤其是内膜异位症患者往往合并输尿管子宫下段中线移位， 更易造成损伤；
7.宫颈肌瘤患者，子宫下段膨大其边缘接近输尿管， 手术易损伤输尿管；
8.术中发生大出血等意外时盲目钳夹或大块缝扎止血时易损伤输尿管；
9.术中大段游离输尿管， 损伤了输尿管的鞘膜，引起输尿管缺血坏死而形成瘘管或手术剥离时损伤输尿管的神经， 使输尿管蠕动无力， 管腔扩张， 内压增大导致缺血而形成尿瘘；
10.热损伤：腹腔镜手术中常采用电凝、电切割方法处理血管及组织。为了防止电凝不彻底导致的切割出血， 术者常电凝时间过长或功率过大。热能传导可引起输尿管的血供损伤， 导致输尿管瘘。
输尿管损伤的临床表现
1.尿液形状及尿量的变化
血尿：输尿管和膀胱在损伤后早期一般会出现尿中少量带血，常被忽视，因此以是否有血尿来判断输尿管损伤具有一定意义。
尿量减少或无尿：损伤后由于尿液外渗或单侧输尿管被结扎，从膀胱引出的尿量必然减少，若双侧尿管损伤或结扎，可以无尿。
2.尿外渗引起的症状
尿液外渗在骨盆腔内或后腹壁，因激惹腹膜后副交感神经丛，可出现严重的腹胀，伤口引流液增加，或从阴道流出尿液。当尿液流入腹腔时，出现腹胀、腹痛、全腹压痛、反跳痛等腹膜炎刺激症状，体温升高、感染、伤口长期不愈合。
3.输尿管急性和慢性梗阻造成的症状
单侧输尿管被结扎会引起同侧肾区肿胀，双侧被结扎则会出现两侧肾区肿胀、压痛，伴有无尿，血中尿素氮、肌酐水平升高。若双侧输尿管同时受压，可致患者出现慢性尿毒症症状：恶心、呕吐、头晕、耳鸣等。
4.术中发现损伤
在较为困难的手术中，要考虑到输尿管损伤的可能性即可在术中诊断并修补，如看到输尿管的断端和膀胱的破口。若未见到直接损伤证据，可以通过尿管中注射亚甲蓝或静脉注射芬红发现输尿管瘘的位置。
输尿管损伤的诊断
术中诊断：若术中见切口创面、输尿管走行区有渗液提示输尿管被切断， 输尿管增粗、蠕动增强提示为误扎，输尿管扩张、张力低、蠕动无力多为误伤输尿管的营养血管和神经。如病变关系复杂或解剖关系不清时，可导尿管注入5ml靛胭脂或美蓝，术野有着色表明输尿管损伤。
术后诊断：如术后出现腹胀或排气延迟、腹痛或腰痛、不明原因发热、少尿、腹腔积液或伤口渗液，甚至B 超提示有肾盂积水等异常时， 应考虑输尿管损伤的可能。确定输尿管损伤的方法有：
1）腹部平片和肾盂静脉造影：在输尿管断裂伤时可见造影剂外溢到腹腔或骨盆腔，双侧断裂伤时除造影剂外溢之外，膀胱无造影剂显影。输尿管结扎时肾脏显影迟缓，出现肾积水、肾盂和输尿管上段扩张；
静脉肾盂造影下断裂的输尿管
2）膀胱检查和逆行尿路造影：逆行插入输尿管有助于术中寻找被损伤的输尿管，并可作为输尿管吻合口术后的支架引流管；
3）泌尿系B超：了解尿外渗的范围，肾形态和肾皮质厚薄，肾盂积水程度；
4）血清肾功：尿素氮、肌酐及电解质等的结果有助于了解患者全身状况和肾脏功能的代偿能力。
输尿管损伤的治疗
（一）治疗原则
1.早期损伤者——即在术后48小时内诊断为输尿管损伤者应尽早恢复尿路的连续性、完整性和通畅性，术后充分引流外渗体内的尿液；
2.晚期损伤者——即在术后48小时诊断为输尿管损伤者只作尿外渗的充分引流。在损伤后48小时由于外渗的尿液造成周围组织感染、水肿，此时不宜做尿路重建术，因为感染、水肿的组织愈合能力差，即使伤口愈合，以后也容易发生瘢痕狭窄。在充分引流组织形成窦道3～6个月后，此时局部组织炎症消退，再重建尿路的连续性和完整性；
3.术中损伤的修复要根据输尿管损伤部位和程度选择手术恢复的方法。
（二）常用修补术
1.输尿管端端吻合术
主要适用于输尿管被夹闭或肿瘤浸润损伤时缺损在1cm以内或两断端充分游离后无明显张力，且损伤在子宫动脉平面以上、创面整齐。吻合口周围放置腹腔引流管。
2.输尿管膀胱植入术
主要适用于输尿管损伤后缺损范围较大、张力高或损伤位置在子宫动脉平面以下时。
3.自体肾移植术
主要适用于输尿管离断长度过长以致上述两种方法均无效者，可通过改变肾脏的相对解剖学位置使原来肾脏的解剖学位置下降至髂窝来相对缩短输尿管和肾脏的解剖学距离。
*输尿管损伤后重建成功的关键：好的输尿管支架；良好的腹膜后引流；膀胱尿管通畅；控制感染。
输尿管损伤的预防
对于输尿管损伤的预防的重视程度应远远大于治疗。
1.术前充分准备：术者要详细了解病史， 复习解剖， 设计手术步骤等。对原发病可能致输尿管移位的， 应行静脉肾盂造影了解输尿管行径及位置。复杂的手术术前可作输尿管逆行插管， 便于术中辨认。一般情况下，局部晚期和肿瘤复发者，尤其是术后补充放疗者，都应视为输尿管损伤的高危病例。在这些患者中，输尿管与盆腔组织广泛粘连，特别是术后补充放疗的患者，粘连带常呈僵硬样改变，分离时极易造成损伤，这类患者术前应常规行静脉肾盂造影及CT检查了解输尿管解剖走行及双肾功能。
2.术中细心操作：术中应仔细辨别各种组织结构及相邻解剖关系， 如有疑问应请相关科室会诊， 切勿主观武断。遇有盆腔深部出血时， 不能匆忙止血，要解剖出输尿管并保护， 再结扎出血部位， 动作不能盲目粗暴；
3.术后严密观察：术后应重视患者的主诉， 观察肾区有无疼痛、发热、无尿等症状， 切口渗液有无异常增多。发现可疑情况， 应及时进行必要的检查；
4.慎用电刀：解剖游离输尿管时。尤其遇到输尿管与肿瘤组织十分密切时，宜用解剖剪刀解剖，因为目前电刀产生的热量还无法量化，而用电刀进行止血或游离时可产生热损伤，易导致输尿管狭窄或迟发性漏尿。
所以，对患者围手术期的评估很重要，一个小小的细节可能击败整台手术的战果！谨以此文献给那些在无影灯下损伤过输尿管和未伤过输尿管的同道们！
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#输尿管#
77
文章不错
74
写的非常好，学习了
89
注意注意
70
这个价简直悲剧
92
桥下流水
102
配图很丰富，图文结合的很好
118
文章写得好，学习
104