沈卫峰：2014 ESC/EACTS血运重建指南管窥
2014-06-11 亦晨 中国医学论坛报
上海交通大学医学院附属瑞金医院 沈卫峰 2010年8月，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科学会（EACTS）联合发布了ESC/EACTS血运重建指南，对冠心病的3种主要治疗手段——药物治疗、介入治疗和外科手术治疗进行了客观评价，并对血运重建围术期可能发生的问题及合并的临床情况进行了阐述，该指南被临床医生评价为一部“实用性指南”。时隔四年， 20
上海交通大学医学院附属瑞金医院 沈卫峰
2010年8月，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科学会（EACTS）联合发布了ESC/EACTS血运重建指南，对冠心病的3种主要治疗手段——药物治疗、介入治疗和外科手术治疗进行了客观评价，并对血运重建围术期可能发生的问题及合并的临床情况进行了阐述，该指南被临床医生评价为一部“实用性指南”。时隔四年， 2014 ESC/EACTS血运重建指南（以下简称：新指南）将于今年8月在西班牙巴萨罗那举办的ESC年会上正式公布并同期在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）上发表。
在日前举办的2014年欧洲血运重建大会（EuroPCR 2014）上，多名专家对即将与大家见面的新指南进行了预热，他们通过学术报告对新指南中关于稳定性冠心病患者、糖尿病患者的血运重建以及血运重建患者抗栓治疗的相关推荐以及纳入的临床研究进行了介绍，本文对此次专家报告中包含的新指南中涉及的重要建议及相关研究进展进行梳理和总结，并对目前我国临床现状进行分析，希望给广大读者以借鉴和启示。
多学科对话——新指南制定的基石
比利时列日大学医院的科尔（PrPhilippe Kolh）博士对新指南进行了概括性介绍。新指南制定组由8位临床心脏病专家、9位介入心脏病专家和8位心血管外科专家共同组成。Kolh博士指出，新指南将继续延续由“心脏团队（The Heart Team）”来决定血运重建策略的理念。
目前，“心脏团队”的主要任务是制定与指南相匹配的标准诊治流程以及召开专家讨论会等。
稳定性冠心病患者的血运重建策略
瑞士苏黎世大学医院的兰德梅塞（UlfLandmesser）教授介绍，稳定性冠心病患者血运重建推荐意见的制定纳入了在过去5年间开展的SYNTAX、PRECOMBAT、FREDOOM以及FAME-2研究结果。
新指南对制定择期血运重建的治疗决策、稳定性心绞痛和无症状心肌缺血患者血运重建策略以及稳定性冠心病患者血运重建方案的选择做出了相关推荐。
基于改善预后的考虑，新指南推荐以下患者可行血运重建：①左主干病变＞50%（Ⅰ/A）；②前降支近段病变＞50%（Ⅰ/A）；③伴左室功能降低的2支或3支病变（左室射血分数＜40%）（Ⅰ/A）；④大面积缺血（＞10%左室）（Ⅰ/B）；⑤仅一支通畅血管，狭窄＞50%（Ⅰ/C）。基于改善预后的考虑，新指南推荐所有伴心绞痛、狭窄＞50%且药物治疗无效的患者进行血运重建。
Landmesser教授同时指出，冠状动脉多支病变患者血运重建治疗决策的制定应该在风险分层的指导下进行，临床判断以及多学科对话也是必需的。
糖尿病患者的血运重建策略
意大利安科纳联合大学医院的托伦斯（LuciaTorracca）教授介绍了新指南对糖尿病患者这一特殊人群血运重建的相关推荐，该部分证据纳入了近年来公布的BARI 2D研究5年结果、MASS Ⅱ研究10年结果以及FREEDOM研究结果。 在合并稳定性冠状动脉多支病变、手术风险在可接受范围内糖尿病患者的血运重建方案选择这一问题上，新指南在冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）之间优先推荐前者（Ⅰ/A）。SYNTAX评分≤22、合并稳定性冠状动脉多支病变的糖尿病患者应考虑采用PCI作为CABG的替代疗法（Ⅱa/B）。 此外，在新型药物洗脱支架（DES）和金属裸支架（BMS）之间，新指南优先推荐前者（Ⅰ/A）。
意大利安科纳联合大学医院的托伦斯（LuciaTorracca）教授介绍了新指南对糖尿病患者这一特殊人群血运重建的相关推荐，该部分证据纳入了近年来公布的BARI 2D研究5年结果、MASS Ⅱ研究10年结果以及FREEDOM研究结果。 在合并稳定性冠状动脉多支病变、手术风险在可接受范围内糖尿病患者的血运重建方案选择这一问题上，新指南在冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）之间优先推荐前者（Ⅰ/A）。SYNTAX评分≤22、合并稳定性冠状动脉多支病变的糖尿病患者应考虑采用PCI作为CABG的替代疗法（Ⅱa/B）。 此外，在新型药物洗脱支架（DES）和金属裸支架（BMS）之间，新指南优先推荐前者（Ⅰ/A）。
血运重建患者的抗栓治疗
德国巴德克罗钦根心脏中心诺依曼（Franz-JosefNeumann）教授介绍了新指南对血运重建患者抗栓治疗的相关推荐（部分见表1~表3），他指出，新指南纳入了PLATO、TRITON-TIMI 38和ACCOAST研究结果，并对抗栓药物的推荐等级进行了相应调整。事实上，在2010年版指南中，新型抗血小板药物替格瑞洛和普拉格雷就已经得到了指南的推荐，其中替格瑞洛用于非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者血运重建术前的推荐级别均为Ⅰ/B，可见，替格瑞洛在该领域的循证证据获得了专家组成员的广泛认同。ACCOAST研究结果显示，对于拟行血运重建治疗的NSTE-ACS患者，提前给予普拉格雷不能减少严重缺血事件，在此研究结果驱动下，新指南将不再推荐提前给予此类患者普拉格雷（Ⅲ/B）。
然而，我国的临床现状与欧美之间存在一定的差异，例如，我国的PCI技术发展较为成熟，而进行CABG的数量相对不足，这将在很大程度上影响我国临床医生的治疗决策。另外，由于大规模临床研究的开展较为困难，新指南中部分推荐的证据仍显不足。例如，关于PCI术后双联抗血小板治疗疗程问题，新指南的推荐仅来源于两项入组患者数不到2000例的临床研究结果，而在这一问题上，欧美指南还存在争议，目前，我国PCI术后双联抗血小板治疗疗程仍为12个月。总之，我国临床医生在学习、借鉴指南的过程中要熟悉其每条推荐意见背后的证据，在与我国临床实际结合并综合分析后做出自己的判断。
值得一提的是，此次EuroPCR会议将创新奖授予了抗血小板治疗，这是该奖项首次被授予一种治疗方式，而抗血小板药物在提高抗栓治疗疗效方面功不可没。近年来，新型抗血小板药物逐渐崭露头角，各大权威指南对替格瑞洛等药物的推荐也更为积极，这无疑会增加临床医生对药物使用的信心，给进行抗栓治疗的患者带来更多获益。
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