心动过速分多种 鉴别证据看哪些？
2018-07-25 康健 马晓伟 于晓松 内科学
窄QRS心动过速是指频率＞100次/分，和QRS波时限＜120毫秒的心动过速。包括：①窦性心动过速；②窦房结折返性心动过速（sinus node reentry tachycardia，SNRT）；③心房颤动（atrial fibrillation，AF）；④心房扑动（atrial flutter，AFL）；⑤房性心动过速（atrial tachycardia，AT）；⑥房室结折返性心动过速（at
窄QRS心动过速是指频率＞100次/分，和QRS波时限＜120毫秒的心动过速。包括：①窦性心动过速；②窦房结折返性心动过速（sinus node reentry tachycardia，SNRT）；③心房颤动（atrial fibrillation，AF）；④心房扑动（atrial flutter，AFL）；⑤房性心动过速（atrial tachycardia，AT）；⑥房室结折返性心动过速（atrial ventriculax node reentrant tachycardia，AVNRT）；⑦房室折返性心动过速（atrial ventricular reentrant tachycardia，AVRT）；⑧交界性心动过速。
患者女性，60岁，退休干部。
一、主诉
阵发性心悸20年，加重1个月。
二、病史询问
（一）初步诊断思路及问诊目的
患者出现心悸是主诉中表达的主要症状。心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力，心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。首先在询问病史中要明确患者心悸时的不适感是什么，是否可能为心律失常，常见心悸原因为心脏搏动增强、心律失常及心脏神经症等。问诊的目的是要将主要鉴别诊断的疾病与上述主症相关的特点区分开，寻找符合疾病表现的证据。
（二）问诊主要内容及目的
1. 诱因、持续时间、发病特点、缓解方式
（1）心脏搏动增强诱因常见于：
①剧烈运动或精神过度紧张；②饮酒、喝浓茶或咖啡；③应用某些药物，如咖啡因、甲状腺片等。
（2）持续时间：
阵发性或持续性。
（3）发病特点：
①突发突止：多提示为房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、房扑、室速等；②突发渐止：多提示房颤等；③渐发渐止：提示窦性心动过速等。
（4）缓解方式：
憋气、按摩颈动脉窦等兴奋迷走神经；应用抗心律失常药物；食管调搏；电复律等。
2. 伴随症状
（1）伴阵发性呼吸困难、不能平卧、尿少、水肿等，明确是否出现心脏功能不全。
（2）晕厥，是否出现血流动力学障碍，造成大脑缺血、缺氧。
3. 既往史
（三）问诊结果及思维提示
1. 问诊结果
（1）现病史：
患者20年前多于运动或情绪激动后出现心悸，自觉心率快（最快心率不详），伴无力、头晕、呼吸困难，无胸痛，无昏厥。每次可持续20分钟至2小时不等，憋气后或当地医院静推维拉帕米可缓解。症状突发突止。每年发作3～4次。近1个月，患者无明确诱因上述症状较前加重，每次持续时间2～3小时，每周发作1～2次，病程中无发热；无恶心、呕吐；无腹痛、腹泻；无黑矇、晕厥；饮食、睡眠可，二便正常，体重较前无明显变化。
（2）既往史：
2. 思维提示
（1）20年前多于运动或情绪激动后出现心悸，自觉心率快，最快心率不详，无晕厥，每次可持续20分钟至2小时不等。患者为阵发性心动过速，发病时无血流动力学变化，以上线索提示患者发病时为快速性心律失常。
（2）对以下可引起心悸症状的快速性心律失常要做鉴别诊断：窦性心动过速，多于交感神经兴奋后引起，心率逐渐增快，逐渐减慢，心率大多在100～160次/分之间。阵发性室上性心动过速，症状突发突止，心率可波动在150～250次/分之间。心房扑动，症状可突发突止，心房扑动波频率多在240～430次/分，心室率根据不同房室传导（2∶1～4∶1），多波动在75～150次/分之间。房性心动过速，症状根据不同的发病机制可有突发突止或渐发渐止，心室率多在100～150次/分之间。心房颤动，症状可突发突止或突发渐止，心房颤动频率350～600次/分，心室率多在100～200次/分。室性心动过速为宽QRS心动过速，可影响血流动力学，患者有头晕、黑矇等。
（3）有无基础疾病：先天性心脏病（房间隔缺损等）、COPD等心肺疾病多可出现房性心律失常、房速、房扑、房颤等。陈旧性心肌梗死可出现室性心律失常、室速等。甲状腺功能亢进可出现窦性心动过速。
三、体格检查
（一）重点检查内容及目的
1. 甲状腺是否肿大。
2. 发病时心率次数，心律是否匀齐，心音强弱是否相等，心率与脉率是否相等。
（二）体格检查结果及思维提示
1. 检查结果
BP 120/70mmHg，T 37.2℃，P 70次/分，R 26次/分。神志清楚，平卧自由体位，查体合作，神清语明，结膜不苍白，口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺不大，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
2. 思维提示
（1）患者查体无甲状腺肿大，无贫血提示。
（2）心率与脉率相等，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心脏疾病提示，无心房颤动提示。
四、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1. 发病时心电图
证实心律失常的最可靠证据。
2. 甲状腺功能、血常规、血离子、心肌酶等
基础疾病实验室检查提示。
3. 心脏超声
心脏结构、功能提示。
4. 胸片
肺部疾病提示。
（二）检查结果
1. 血常规未见异常，血钾 4.5mmol/L，空腹血糖 5.2mmol/L，血脂、肝功能、心肌酶、肾功能正常。
2. 心功能未见异常，发病时心电图提示阵发性室上性心动过速（图2-45）。
图2-45 心电图显示阵发性室上性心动过速
五、诊断
心律失常
阵发性室上性心动过速
六、治疗方案的选择
心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防。除病因治疗外，尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面。治疗方法主要有以下几种：①药物治疗；②起搏治疗；③置入型心律转复除颤器（ICD）；④射频消融治疗；⑤直流电复律和电除颤治疗；⑥食管起搏治疗；⑦外科治疗。根据不同的发病特点而选择不同的治疗方案，不论选择哪种治疗，都有其局限性，关键在于如何正确掌握治疗的时机和选择合理的适应证。根据患者目前的状况，治疗方法的选择有以下考虑。
1. 射频消融治疗，可根治室上速，成功率高，手术安全，目前已成为首选。
2. 患者发病时可选择刺激迷走神经的方法，如Valsalva动作、按摩颈动脉窦（老年人慎用）、面部浸入冷水中等。
3. 抗心律失常药物 包括静脉注射维拉帕米、普罗帕酮或腺苷等，对心动过速的缓解均有较为理想的效果。
4. 有药物禁忌者可考虑应用食管起搏。
5. 各种方法无效或血流动力学改变可考虑应用低能量电击复律。
七、临床治疗中特殊案例的处理
病例1
患者，女性，53岁。因阵发性心悸5年，加重2小时来诊。2小时前突发心悸。既往：高血压病史5年，血压最高180/100mmHg，平素未系统口服药物及规律监测血压。既往心悸发作时无明确诱因，突发缓止。无冠心病及糖尿病病史。无甲状腺疾病病史。无吸烟、饮酒史。查体：BP 150/90mmHg，P 162次/分。心率180次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。余查体均未见异常。实验室检查：K+ 4.6mmol/L，血常规、心肌酶未见异常。心电图：心房颤动。诊断：高血压 3级，极高危，心律失常，阵发性心房颤动（图2-46）。开始治疗应用普罗帕酮转律，半小时后转为窦性心律。应用ACEI类及β受体阻滞剂积极控制血压、抗血小板、防止阵发性房颤心房血栓形成，必要时行抗凝治疗。本病例着重分析心电图特点及体征，判断心律失常类型。
心律失常鉴别诊断：①高血压病史可为房颤病因。②查体：P 162次/分。HR 180次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。③心电图：P波消失，可见f波；心室率极不规则；QRS波群形态正常。以上证据均提示患者心律失常类型为心房颤动。
病例2
患者，女性，42岁。因阵发性心悸3年，加重1小时来诊。1小时前突发心悸。既往：无冠心病、高血压及糖尿病病史，无甲状腺疾病史。无吸烟、饮酒史。查体：BP 120/70mmHg，P 60次/分。心率60次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。余查体均未见异常。实验室检查：K+ 4.2mmol/L，血常规、心肌酶未见异常。心电图示心房扑动（4∶1传导）（图2-47）。诊断：心律失常，阵发性心房扑动。开始治疗应用普罗帕酮转律，半小时后患者转为窦性心律。应用ACEI类及β受体阻滞剂积极控制血压、抗血小板、防止阵发性房颤心房血栓形成。本病例着重分析心电图特点及体征，判断心律失常类型。
心律失常鉴别诊断：①房颤病史，发病时心律不齐后心律转齐；②查体：P 60次/分。HR 60次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；③心电图：P波消失，可见F波；心室率规则
图2-46 心电图显示心房颤动
图2-47 心电图显示心房扑动
（4∶1房室传导）；QRS波群形态正常。以上证据均提示患者心律失常类型为心房颤动，心房扑动。
八、根据体表心电图鉴别诊断窄QRS心动过速诊断思路（图2-48）
图2-48 根据体表心电图鉴别诊断窄QRS心动过速诊断思路
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