病例分享：IVUS精准指导支架再狭窄治疗一例
2018-10-02 中国医科大学航空总医院 李邦合 董鹏 国际循环
随着腔内影像学（IVUS，OCT等）和功能学（FFR，iFR）的发展，我们可以在腔内影像学或功能学的指导下，优化PCI治疗，使治疗更趋于精准化，使靶病变能够选择应用最佳的治疗和尽可能改善预后的精准医疗，从而提高患者的生活质量和减少再次手术的病痛。针对该病例IVUS提供既往支架信息，判断支架内再狭窄可能原因及病变位置，更趋于精准化，从而指导本次手术策略，更大程度上优化PCI治疗，使患者获益最大化。
病例简介
患者，男，59岁，主因“间断胸痛、憋气3年，加重10余天”入院。患者于3年前间断出现胸痛、胸闷，多于活动后出现，无恶心、呕吐，无意识丧失，未有呼吸困难，咯血等不适。曾于当地医院诊断诊断“冠心病，不稳定型心绞痛”，后行冠状动脉造影+支架置入术，具体支架数目不详。术后恢复可，偶有胸痛，憋气，平素一般活动不受限。近10天前开始出现胸闷憋气症状，多于活动时出现，每次持续数分钟至数十分钟不等。既往否认高血压、糖尿病病史。有血脂高病史3年。
查体：BP 120/70 mm Hg，HR 70 bpm，心律齐，心音低钝，未闻及杂音。双肺（-），双下肢无水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，心率80次/分，大致正常心电图；超声心动图结果：心脏结构与血流未见异常。化验：Tni<0.01 ng/ml，NT-proBNP 170 pg/ml。
诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后不稳定性心绞痛；2.高脂血症。
造影结果
①冠状动脉分布呈右优势型。
②LM（-），LAD p-m ISR 90%，D2p 80%，LCX（-），前向血流TIMI3级。RCA（-），前向血流TIMI3级。
③LADp-m，可见支架影，分支D2开口处狭窄约80%。
治疗策略
单支病变，患者家属拒绝CABG，可行PCI术。冠状动脉造影提示，左前降支可见支架影，支架内再狭窄（ISR），具体支架数目不清，是否衔接，衔接长度不清，再狭窄与支架的贴壁及支架的直径关系不清。考虑应用IVUS了解支架内结构情况，更好地指导治疗，确定远端病变是否需要补支架还是单纯药物球囊扩张治疗。
手术过程
1. 右桡动脉入径，7F EBU3.5，BHW送入主支、SION blue送入D1远端，沿主支导丝IVUS由支架远端至近端观察。
2. 沿D1支导丝掏网眼后IVUS观察角支。
3. 依据IVUS影像结果分析，主支支架内再狭窄，主支支架重叠部分位于D1开口后，主支支架外存在重度病变，病变长度约15 mm，主支支架丝覆盖D1开口，D1开口后存在中度狭窄。因此，策略制定为主支支架内再狭窄以药物球囊处理，支架外狭窄补支架一枚，角支开口扩张打开主支支架丝，D1开口至中段狭窄处扩张后以药物球囊处理。
4. 手术过程：沿主支导丝送Tazuna2.0×15 mm扩张支架远端病变，支架内以Flextom2.5×6 mm 、Flextom3.0×10 mm扩张，后沿分支导丝送Tazuna2.0×15 mm、Flextom2.5×6 mm扩张，沿D1送入SeQuent2.5×20 mm扩张60 sec，沿主支近段支架内送SeQuent3.5×26 mm扩张60 sec，主支支架远端置入Integrity3.0×18 mm支架。
5. 术后影像
应用IVUS优化PCI治疗体会
随着腔内影像学（IVUS，OCT等）和功能学（FFR，iFR）的发展，我们可以在腔内影像学或功能学的指导下，优化PCI治疗，使治疗更趋于精准化，使靶病变能够选择应用最佳的治疗和尽可能改善预后的精准医疗，从而提高患者的生活质量和减少再次手术的病痛。针对该病例IVUS提供既往支架信息，判断支架内再狭窄可能原因及病变位置，更趋于精准化，从而指导本次手术策略，更大程度上优化PCI治疗，使患者获益最大化。
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