重疾险疾病定义使用规范再征求意见：将建立重大疾病分级体系

2007年，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对于促进重大疾病保险快速发展，提升消费者对重大疾病保险的认识、保护消费者权益起到了重要作用。随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，现行规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，需要加以修订和完善。

为更好地保护保险消费者权益、进一步规范市场行为、有效防控金融风险、推动商业健康保险高质量发展，在中国银保监会指导下，中国保险行业协会联合中国医师协会对2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》进行了修订，并于2020年3月底在保险行业内征求了意见，吸收采纳了部分合理意见建议，形成《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》，现正式向社会公开征求意见。

本次定义修订工作较前主要有以下几个变化：一是优化疾病分类，建立起重大疾病分级体系；二是增加病种数量，适度扩展保障范围；三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。对消费者来讲，修订后的重疾定义保障范围进一步扩展，赔付条件更为清晰合理，引用标准更加客观权威，描述更加规范统一。

在定义修订过程中，中国医师协会与中国保险行业协会建立了紧密联动的合作机制，指导其医师健康管理与医师健康保险专业委员会，组织多家三甲医院多学科医学专家学者，先后召开3次医学专家论证会，确保重疾定义修订符合医学最新实践。在今年1月，双方联合召开了重疾定义修订医学专家评审会，组织相关医学专家认真严格把关，顺利完成评审工作。

本次面向社会公开征求意见是定义修订征求意见工作的第二阶段，由中国保险行业协会与中国医师协会联合开展，期待社会各界人士和专家学者为规范修订工作积极建言献策，共同推动规范内容更公平、更科学、更合理、更严谨。

下一步，中国保险行业协会与中国医师协会将继续深入合作，发挥各自专业优势，依托医师健康管理与医师健康保险专业委员会等相关专业组织力量，进一步完善定义规范修订版内容，做好定义规范修订版的最终评审、发布、解读和实施等工作，并共同探索建立和完善重疾定义规范修订的长效工作机制。

附中国保险行业协会、中国医师协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》公开征求意见并就相关问题答记者问

为更好地保护消费者权益、进一步规范市场行为、有效防控金融风险、推动商业健康保险高质量发展，在中国银保监会指导下，中国保险行业协会联合中国医师协会对2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“现行规范”）进行了修订，形成《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》（以下简称“规范修订版”），并于今年3月31日在保险行业内征求了意见。

我们对反馈意见进行了全面整理，认真研究，充分论证，吸收采纳了部分合理意见，形成了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》（以下简称“规范修订公开征求意见稿”），现正式向社会公开征求意见。日前，中国保险行业协会、中国医师协会有关负责人就相关问题回答了记者提问。

一、此次修订的背景、原则和意义？

答：2007年，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布现行规范，对于促进重大疾病保险快速发展，提升消费者对重大疾病保险的认识、保护消费者权益起到重要作用。随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，现行规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，需要加以修订和完善。在中国银保监会指导下，中国保险行业协会联合中国医师协会对其进行了修订。

修订工作以“科学规范、符合实际、适度前瞻”为总体原则，具体体现在“五个坚持”：坚持以人民为中心的理念，科学合理地规范定义条目，切实保护和提升消费者保障权益；坚持以数据分析和量化评估为依据，纳入规范修订版的疾病符合医学和经济学意义上的“重大”标准；坚持重大疾病风险的可保特征，包括不确定性、可测定性以及偶然性等；坚持以最新医疗实践为标准，同时充分考虑保险理赔服务的可操作性；坚持可持续发展与防范系统性风险为定位，同时兼顾重大疾病定义的前瞻性与时效性。

开展重大疾病定义修订工作，是保险业贯彻落实党的十九大精神，服务金融供给侧改革的重要举措，对于推动行业回归保障本源、坚守长期稳健风险管理和保障的基本属性、规范市场行为、保护消费者权益具有十分重要的意义。

二、修订取得了哪些成果，对消费者有哪些影响？

答：本次重疾定义修订的成果包括：一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾功能衰竭等疾病定义。

消费者可以看到修订后的版本：一是保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围；二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益；三是引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，现行规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义；四是描述更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对现行规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。

三、本次定义修订在确保其符合医学最新实践标准方面做了哪些工作？

答：为确保定义符合最新医学实践标准，本次修订工作由中国保险行业协会与中国医师协会联合开展，作为权威的医学行业组织，中国医师协会在定义修订工作中给予了大力支持，开展了多项工作。一是协调多学科专家进行充分论证。先后召开3次医学专家论证会，组织协和医院、人民医院等11家三甲医院的多位各学科领域知名医学专家，对定义内容逐条进行论证研讨，确保了定义符合医学最新实践。二是对规范修订版进行严格评审。组织相关学科知名医学专家对规范修订版进行评审，并提出了宝贵的意见建议。三是合作推进定义修订常态化工作机制，加强保险业与医疗卫生行业的合作交流，共同研究建立长效工作机制，组建重疾定义医学专家咨询委员会，确保定义修订与医学进展相匹配。

四、规范修订版保险业内征求意见工作进展情况如何？

答：规范修订版面向保险行业征求意见覆盖了经营重疾险业务的财产险、人身险和再保险公司共185家，各保险机构提出反馈意见300余条。我们对意见逐条进行认真研究，反复讨论，广泛吸收，最终采纳了部分合理意见，并据此对规范修订版进行了进一步的修改与完善，形成了规范修订版公开征求意见稿，决定面向社会公开征求意见。

各保险机构的意见和建议主要包括：一是普遍对规范修订版表示肯定与认可，认为修订工作符合当前重疾险市场的发展需要，是健康保险领域一项重要的行业自律举措，体现了银保监会、中国保险行业协会切实保护消费者权益、推动健康险业务高质量发展的宗旨。二是对规范修订版的实施应用最为关注，对于适用范围、使用原则、附则等条目，如轻度疾病保险金额比例上限、对保险公司增加规范外疾病的要求以及过渡期等问题，提出了宝贵意见与建议。三是对具体病种的相关命名、术语释义等，也提出了很好的意见与建议。

我们根据各保险机构提出的意见建议，对规范修订版进行了进一步的修改和完善，主要修订内容包括：一是提升保障程度，轻度疾病保险金额比例上限进行了上调；二是优化完善了恶性肿瘤等部分疾病定义的文字表述，使之更加科学规范；三是进一步放宽了严重脑中风后遗症部分赔付条件的限定；四是进一步规范了严重慢性肾功能衰竭等疾病名称表述；五是对随意运动等部分术语释义进行了调整，在确保释义的规范性和专业性同时，兼顾了社会公众的通俗理解；六是对个别除外责任表述进行了完善；七是对过渡期相关表述进行了明确。

五、此次修订有哪些消费者关心的问题需要说明？

答：关于甲状腺癌的问题。此次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。

关于轻症赔付比例上限的问题。规范修订版中对轻度疾病保险金额比例所作的要求，是重大疾病分级体系的重要内容，目的是根据疾病的严重程度、诊疗费用支出和预后的不同，科学合理地设置赔付标准。在此次行业征求意见中，我们也收到了有关轻度疾病保险金额比例上限的意见和建议，经认真研究，并基于目前保险行业最新承保理赔数据进行测算，规范修订版公开征求意见稿中轻度疾病保险金额比例上限由规范修订版中的不高于20%上调至30%，进一步提升了轻症保障水平。

关于原位癌的问题。首先，在现行规范中，恶性肿瘤并不包含原位癌。本次修订为进一步规范恶性肿瘤的概念和范围，在参考世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范。而原位癌不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准中规定的恶性肿瘤，同时我们也深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验（均对原位癌作了除外），因此本次修订暂不纳入原位癌。但是，各保险公司可在规范修订版规定病种的基础上，在重疾险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。

六、关于规范修订版的实施有什么具体的考虑？

答：重大疾病保险是健康险领域非常重要的保险产品形态，是各保险公司最重要的保障型业务之一。据统计，目前持有有效重疾险保单的消费者已超过1亿人次。因此，为做好新老规范及相关保险合同服务的有序衔接，我们正在研究制定过渡期的方案，并准备与规范修订版配套发布，从而充分保障消费者权益，确保重疾险业务稳健发展。

七、此次公开征求意见工作具体有哪些安排，要达到哪些目标？

答：本次面向社会公开征求意见工作是规范修订征求意见工作的第二阶段，由中国保险行业协会与中国医师协会联合开展。我们真诚欢迎社会各界人士和专家学者为规范修订积极建言献策，提出宝贵的意见和建议，共同推动规范内容更公平、更科学、更合理、更严谨。接下来，我们还将根据社会各界的反馈意见，进一步完善规范修订版内容，做好最终评审、发布和实施相关工作，并探索建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。