房颤时右心房也可血栓脱落，致肺栓塞
2018-06-06 卢芳 中国循环杂志
大连医科大学第一医院夏云龙、孙源君等在本刊指出，颤动的右心房同样可形成血栓并脱落致肺栓塞，并且房颤本身也会伴随机体高凝状态而导致静脉血栓形成风险升高。
另外，肺栓塞引起的缺氧及右心压力的增加、扩张也是房颤发生的危险因素。对于合并房颤和肺栓塞的患者，抗栓仍是核心，但需注意个体化评估治疗。
目前，各指南建议CHA2DS2-VASc评分2 分以上的房颤患者均需要长期抗凝治疗以减少血栓发生风险，肺栓塞患者的抗凝治疗在于预防早期死亡和静脉血栓复发。
肺栓塞相关指南建议，急性肺栓塞抗凝标准疗程至少3 个月，前5~10 天建议应用胃肠外抗凝药物。若选择口服抗凝药物，维生素K 拮抗剂应与胃肠外抗凝药重叠数天，非维生素K 拮抗剂抗凝药可直接口服，或于胃肠外抗凝药治疗1~2 天后应用。
部分患者需在抗凝3 个月后再次进行评估，必要时延长抗凝时间，但各指南未就房颤合并肺栓塞的治疗具体阐述。
华法林：使用时应与肝素/低分子肝素重叠五天
具体到常用的经典抗凝药物华法林，华法林可以使房颤患者脑卒中发生率下降64%，全因死亡率降低26%，但目前尚无华法林减少房颤患者肺栓塞风险的具体数值。
肺栓塞患者应用华法林，推荐起始剂量1~3 mg，INR目标范围2~3。急性肺栓塞为达到快速抗凝效果，应与普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠重叠5 天以上，INR 达标持续2 天以上后再单用华法林。
新型口服抗凝药：开始时加量或与肝素/低分子肝素重叠
与房颤不同的是，用于肺栓塞时，利伐沙班和阿哌沙班在急性期治疗的前3 周（利伐沙班，15 mg 每日2 次，3 周后改为20 mg 每日1 次）或前7 天（阿哌沙班，10 mg 每日2 次，7 天后改为5mg 每日2 次）需增加口服剂量。
达比加群和依度沙班则需与肠道外抗凝药物重叠应用1~2 天。
应用华法林时肺栓塞：是否可溶栓欧美意见不一致
若因合并房颤而在已经应用口服抗凝药的状态下发生肺栓塞，溶栓的出血风险则会明显上升。应用直接凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂以及华法林治疗且国际标准化比值（INR）> 1.7 属于溶栓禁忌。
现行美国心脏协会/ 美国卒中协会（AHA/ASA）相关指南也建议，可以对应用华法林但治疗前3 小时内 INR ≤ 1.7的患者进行tPA 溶栓治疗。
而欧洲指南却指出如果正在服用抗凝药物的患者，不论 INR 水平多少均不能进行溶栓治疗。
因此对于房颤应用华法林的患者发生肺栓塞时，抗栓策略的制定需建立在全面评估的基础上，平衡肺栓塞严重程度和出血风险来决定是否进行溶栓。
原始出处：
孙源君, Khalid Bin Waleed, 夏云龙. 心房颤动与肺栓塞的关系及治疗. 中国循环杂志, 2018, 33: 307-309.
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