病例报道：1例黄色瘤性垂体炎

【病例描述】

一位45岁女性有9个月的月经不调、伴闭经、溢乳、头痛2个月的病史。术前内分泌检查显示泌乳素水平升高。蝶鞍磁共振成像显示一囊性病变向蝶鞍上延伸，提示垂体腺瘤。病人接受经蝶窦切除术，显示有一层黄色的粘稠的胶状物质（a thick yellowish colloidal materia）。组织病理学检查发现坏死组织，无明确诊断，也未发现微生物。术后2个月，泌乳素水平和月经周期恢复正常。手术1年后，她的月经周期再次变得不规则。重复磁共振成像显示有复发性肿瘤，并进行第二次经蝶窦切除。重复组织病理学检查符合黄色瘤性垂体炎（XH）。患者术后9年，情况良好，无复发迹象。

【结论】

黄色瘤性垂体炎（XH）的表现与无功能性腺瘤相似，不经过手术切除，病理诊断仍然会很困难，需要细致地进行免疫组化来防止误诊。因此，在鞍区疾病的鉴别中，黄色瘤性垂体炎（XH）应被认为是一个罕见的病因。垂体瘤的治疗可以与垂体瘤的治疗相媲美，重点是放射外科治疗、再切除和高剂量类固醇治疗。

前言

颅底的鞍区是解剖学上颅内最复杂的区域之一，包括许多不同的结构和细胞类型。正因为如此，才有了至少25种不同的病因可能表现为垂体内或周围的肿块 。尽管如此，约有8%的诊断有鞍区肿块病变的患者最终显示为非肿瘤性疾病过程，鉴于这个区域里病变的临床和放射影像学特征相互重合，鉴别是困难的。垂体炎，是其中一种病变，描述为垂体腺的一种炎症，可能是由于原发性或继发性的炎症引起。原发性垂体炎是两种疾病中较常见的一种，是指没有明显相关病因的垂体腺体的炎症，而继发性垂体炎的诊断是归因于如果有明确的病原可分为结节病和结核两种，这两个是继发性垂体炎性疾病的常见病因。

原发性垂体炎根据组织学分为五种不同类型，组织学上包括淋巴细胞性垂体炎(LYH)、肉芽肿性垂体炎(GRH)、黄色肉芽肿性垂体炎(XGH)、黄色瘤性垂体炎(XH)、坏死性垂体炎和IGG4相关的垂体炎(IRH)。通过直接炎症破坏的炎症或间接通过压迫残余正常腺体引起水肿引起垂体和/或下丘脑功能障碍。原发性垂体炎的发病机制仍未被完全了解，现有的文献提示一种可能的自身免疫性作用，涉及T细胞直接介导的对垂体细胞表达的靶细胞自身抗原的细胞毒性。

在原发性垂体炎亚型中，黄色瘤性垂体炎（XH）是最罕见的，Folkerth等人在1998年首次报道，取这个名字是根据充满脂质的组织细胞和巨噬细胞即黄瘤细胞的特征性垂体浸润的组织学。临床特征与其他鞍区病变相似，并可能出现头痛(HA)、月经周期不规律、高催乳素血症，性欲下降，尿崩症(DI)和泛垂体机能减退。视野及视敏度异常不常见。磁共振影像学(MRI)检查结果，常表现为垂体腺及垂体窝（fossa）囊性增大偶尔伴垂体柄增粗。在海绵窦侵袭性情况下，可在MRI冠状面显示典型的“三角”鞍状占位。与诊断为淋巴细胞性垂体炎(LYH)、肉芽肿性垂体炎(GRH)、黄色肉芽肿性垂体炎(XGH)的患者相比，黄色瘤性垂体炎（XH）患者倾向于更加年轻，有更慢性的症状发展时间表。

黄色瘤性垂体炎的手术病理常表现为肉眼可见的异常软组织。免疫组化(IHC)研究表明，明确的黄色瘤细胞，对CD68有强烈的免疫反应和对S-100和CD1a 的免疫阴性，电镜显示组织细胞有丰富的细胞质脂滴和膜结合液泡（membrane bound vacuoles）。

原发性垂体炎的治疗目标是对症缓解，通常两者都要利用药物和外科两方面的选择，以缩小垂体腺大小和消灭炎症过程。药物治疗选择包括使用类固醇，甲氨蝶呤和硫唑嘌呤，而手术选择包括放疗和手术切除。腺体的手术减压往往导致垂体功能的改善。然而，也有医源性损伤和垂体功能恶化的风险，需要激素替代治疗和充分控制新发病的尿崩症（DI）。对黄色瘤性垂体炎（XH）使用类固醇是有争议的，一些作者观察到对这种治疗的积极的反应，而其他的则报告没有反应。

到目前为止，有34例报告的黄色瘤性垂体炎（XH），只有3例显示复发，1例术后1年复发行放射治疗，另1例10个月后复发使用高剂量糖皮质激素化学消融(表1)。我们报告一例新诊断的黄色瘤性垂体炎（XH），在经蝶窦手术切除后一年复发，再次手术治疗。

材料和方法

我们根据系统评价和荟萃分析首选报告项目指南(PRISMA)对文献进行综述，以确定发表的垂体腺黄色瘤性垂体炎病例。图1提供了一个检索流程图。我们使用术语“黄色瘤性垂体炎（xanthomatous hypophysitis）”和“原发性垂体炎和黄色瘤（primary hypophysitis AND xanthomatous ）”检索PUBMED。在删除16份重复记录之后，检索结果产生出35份发表的文章被移除。通过其他资源确定了另外两项主要资源，共有37篇发表的论文。筛选摘要寻找具体涉及黄色素瘤亚型的以及明确诊断为黄色瘤性垂体炎（XH）的最初病例报告。这导致18篇文章被排除在外。有19篇文章复习了黄色瘤性垂体炎（XH），共识别出34例患者(表1)，(图1)。

讨论

发病机理

黄色瘤性垂体炎(XH)是一种非常罕见的原发性疾病以混合性炎性浸润为主的垂体炎的特征，主要由充满脂质的组织细胞组成恰当地称为黄色瘤细胞。与所有原发性垂体炎患者一样，尽管它与其他无性增殖效果产生的组织细胞有明显的相似之处，黄色瘤性垂体炎（XH）本质上是非肿瘤性的。因此，很难对黄色瘤性垂体炎特征化和预测黄色瘤性垂体炎（XH），在临床上表现为增生性肿块，甚至比淋巴细胞性垂体炎和肉芽肿性垂体更明显。因此，在MRI上可能无法区分囊性表现的黄色瘤性垂体炎（XH）与缓慢生长的囊性无功能腺瘤、Rathke 裂囊肿或垂体脓肿。这例病人中，病变的鞍上扩张伴随海绵窦的浸润，提示腺瘤与肾细胞癌（RCC）不同。由于她的月经周期中断和相应的高催乳素血症，手术切除是有指证的。

文献综述

报道的黄色瘤性垂体炎（XH）病例只有34例(表1)，其中26例为女性(74.3%)。平均发病年龄为39.1岁(范围:12-72岁)。常见的症状包括头痛(HA)，月经周期不规律，高泌乳素血症，性欲减退，尿崩症(DI)和泛垂体机能低下。视野和视敏度异常不常见，19%的患者有视觉障碍。在有症状的黄色瘤性垂体炎（XH）患者中，69%的患者表现为头痛，47%(15/32)的患者表现为闭经和/或月经不规律。黄色瘤性垂体炎（XH）的特征是垂体前叶泡沫组织细胞（foamy histiocytic）浸润，CD68阳性，S-100和CD1a阴性。

分析显示，30/35例有组织学结果，21/35例有免疫组织化学结果。30例有组织学描述的，67%显示泡沫状组织细胞，53%为淋巴细胞，23%有纤维化。而之前的研究已经确认将含铁血黄素（haemosiderin pigments）作为鉴定因素，我们的结果显示只有13%有血黄素阳性，17%含铁血黄素阴性。此外，在21个免疫组化结果中，17例报告CD68状态，100%阳性。11例报告S-100的状态结果和10例报告CD1a结果，分别有91%和100%显示阳性。这些发现与其他有关黄色瘤性垂体炎的病例系列报告相符。

黄色瘤性垂体炎的管理

黄色瘤性垂体炎提出了一个管理的挑战，因为它类似肿瘤的过程，而且经常要求作出最终诊断。 黄色瘤性垂体炎的发病机制尚不明确，有作者提倡使用免疫抑制或免疫调节药物，因为这些药在淋巴细胞性垂体炎（LYH）和肉芽肿性垂体炎（GRH）的相关病理中均有阳性反应，糖皮质激素给药在黄色瘤性垂体炎（XH）中获得成功，而其他作者主张使用电离辐射。很难从这些结果中进行推断，因为缺乏报告。此外，包括目前这例在内，34例中仅有4例例(11.7%)复发的病例报告，其中1例为术后10个月正在接受类固醇治疗的患者，1例在接受放疗的病人术后1年，一例在1年后经蝶窦手术。因此，尽管有不同的管理策略，这种复发仍然存在。而之前的研究表明，根治性手术是一种预防疾病复发的手段，迄今为止的4例报告都采用了不同的策略。关于这个主题的有限的数据为阐明针对性治疗促进管理和最终防止疾病复发制造了障碍。

在我们的病例中，由于初次切除后缺乏明确的诊断，所以需要密切的观察作为主要的管理选项。由于复发，表现为肿瘤样，尝试大体全切除并确诊是合理的。虽然它是一个炎症过程，没有组织活检，缺乏诊断的能力，就像一个肿瘤的过程，它必须利用与垂体瘤管理相同的围手术期原则得到治疗。一旦诊断成立，切除后的处理是不明确的，范围可以从免疫抑制到放疗再到切除。

术后1年复发，与平均复发时间11.3个月相一致。这可能是由于第一次切除后残留小，这就强调了全切除的重要性，即使在炎症状态的情况下。重复切除可导致完全缓解，9年随访无复发，不需要免疫抑制或放疗。之前三例中有两例报道的黄色瘤性垂体炎（XH）复发病例也描述了首次切除后的残留，首次描述垂体窝和垂体柄的残留病变，第二例说明由于所遇到的组织的坚固性，尝试完全切除失败。因此，如前所述，以大体全切除为主的根治性手术是管理的重要方面，面对炎性病理的XH。进一步的研究着眼于不同的管理模式以及在这些情况下复发的程度，将有助于推进正确的治疗策略。

结论

黄色瘤性垂体瘤（XH）是一种罕见的垂体疾病，临床和放射影像学上无法与垂体腺瘤区分，使诊断具有挑战性，手术和组织病理学的研究是必不可少的。一旦诊断，这些病变的处理是不清楚的，但应平行垂体肿瘤的管理。复发可通过放射外科手术、再切除和高剂量类固醇。我们报告一例术后一年因不完全切除而复发的病例，通过再次切除和无药物辅助达到缓解。

图1:PRISMA -系统回顾和荟萃分析的首选报告项目

图2:T1加权图像增强钆剂磁共振图像。A.B.,术前矢状面、冠状面分别显示鞍上伸展的囊性病变。C.D.,术后3个月矢状面、冠状面分别显示腺体受压伴小的残留囊肿(箭头)。E.F，术后一年矢状面和冠状面分别显示复发性囊肿(箭头)。G.H.术后3个月,第二次手术后矢状面和冠状面显示腺体减压没有囊肿残留。

图3:组织病理学表现(H和E染色)A.低倍镜显示广泛的坏死组织中有少量巨噬细胞(箭头)，未见活组织。B.高倍镜下可见凋亡小体(箭头)和坏死碎片，C.低倍镜放大显示垂体组织(左)和邻近的黄色瘤细胞(右)，D.高倍镜放大后可见大量的巨噬细胞，胞质泡沫状，伴有很少的混合慢性炎症细胞(箭头)。免疫组化染色。E.低倍镜下观察到CD68染色显示巨噬细胞显著，F.高倍数下CD68染色显示大部分细胞为组织细胞。

图4:T1加权图像增强对比钆剂磁共振图像。A, B.术后矢状面和冠状面显示腺体减压，没有复发。

表1:垂体腺黄色瘤性垂体炎的既往报道及特点

cases-报告的病案数目；Sx / S-症状和体征;Tx-施行治疗；

f/u-平均随访时间；rec-手术后复发；Am-闭经;MI-月经不规则；Vd-视野缺损或视觉障碍；HA-头痛；DI-尿崩症；supra-鞍上扩展；I-脑组织等信号；Ts-经蝶切除术；y-是；n-否；Nd-无数据;mos-月；ys-年。

原始出处：

Mathkour M, Zeoli T, Werner C,et al. Recurring Primary Xanthomatous Hypophysitis Behaving Like Pituitary Adenoma: Additional Case and Literature Review. doi: 10.1016/j.wneu.2020.02.055.