高血压合并肾病，治疗方案如何选？

高血压肾病是由长期血压增高引起肾内小动脉及细小动脉病变,造成动脉管腔狭窄,继发缺血性肾实质损害,并导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化的一种疾病。据数据显示，高血压肾病的患病率呈逐年增加趋势，我国住院慢性肾脏病（CKD）患者中高血压肾病占比高达20.78%，也是继糖尿病 肾病的第二位致病原因。

一旦患上高血压肾病，临床表现为夜尿增多、低比重尿、轻-中度蛋白尿、肾小球滤过率 （GFR）进行性下降，最终发展为终末期肾病（ESRD）。针对高血压肾病的治疗，随着临 床研究的进展和新型药物的研发，高血压肾病治疗方式不断更新。

目前，在高血压肾病患者管理中，除了改善生活方式之外，安全药物在其中扮演着重要角色。高血压肾病的降压药治疗要根 据尿蛋白水平、肾功能情况、靶器官损害以及并发症制定个体化的治疗方案。

在选择药物治疗时，不仅需要使血压达标以降低心血管病和死亡的风险率,同时也应当关注如何改善肾脏预后,延缓肾功能衰竭的发生和发展。本文，就目前临床广泛应用于高血压肾病患者的降压药进行盘点，以分享给各位同道。

01 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞药（ARB）

ACEI或 ARB是的慢性肾脏疾病患者的首选降压药，其优势在于不仅可以控制血压，同时还可以降低尿蛋白和延缓肾功能衰竭进展。ACEI和ARB 类药物这个种类繁多，其中ACEI常用药有卡托普利、依那普利、赖诺普利及雷米普利等，而ARB常以「沙坦」命名，包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦，这7种沙坦类药物均可安全有效的降压，但其药代动力学特征和适应证等方面稍有差异。

高血压肾病的降压药首选 ACEI和 ARB，但当血清肌酐>3.0mg/dL(1mg/dL=88.4μmol/L)时，会增加不良事件的发生率，比如高钾血症、急性肾损伤。因此，建议减低剂量开始使用并监测血生化指标，逐步滴定到最大有效耐受剂量，不建议 ACEI联合 ARB使用。

值得注意的是，高血压肾病患者使用 ACEI/ARB 之前必须排除禁忌证，比如双侧肾动脉狭窄、孤立肾或高钾血症等。此外，在使用 ACEI/ARB过程中定期监测血清肌酐 和eGFR,若血清肌酐较基础值升高幅度>30%需停药或减量使用。对于血清肌酐超过40%的急性升高, 更需要评估患者是否存在血容量减少、失代偿性充血性心力衰竭或双侧肾动脉狭窄的情况。

02 醛固酮受体拮抗剂（MRA）

目前，临床上常用的 MRA 包括螺内酯、依普利酮和非奈利酮。当eGFR>30mL/(min·1.73m2)的高血压肾病患者，使用 ACEI/ARB控制血压和尿蛋白效果不理想时，尤其是合并糖尿病及心脑血管病时，建议可联用非甾体 MRA，但应注意对eGFR的评估以及肾功能 和血钾的监测。

03 利尿剂

除了 MRA，袢利尿剂、噻嗪类利尿剂在高血压肾病的治疗中也有比较重要的作用。当高血压肾病患者容量负荷过重时，利尿剂可以作为降压的联合治疗药物，并且袢利尿剂和噻嗪类利尿剂与 ACEI/ARB联用还可以降低高钾血症的风险，但使用期间需严密地监测肾功能的变化。当eGFR>30mL/(min·1.73m2)的患者可考虑使用噻嗪类利尿剂，eGFR < 30 mL/ (min·1.73m2)可考虑使用袢利尿剂。

04 钙通道阻滞剂（CCB）

CCB 分为二氢吡啶类 CCB 与非二氢吡啶类 CCB。 不同制剂的二氢吡啶类 CCB 作用持续时间、血管选择性及药代动力学不同，其降压效果和不良反应存在一定差异。

我国指南推荐单用RAS抑制剂效果欠佳的高血压肾病患者 联用CCB类药物,尤其是血液透析患者;有 RAS抑 制剂使用禁忌证的高血压肾病患者可以首选CCB类药物。

05 β受体阻滞剂

β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者。虽然不推荐β受体阻滞剂作为一般高血压人群的初始单药，但目前有大量的证据指出β受体阻滞剂使 射血分数降低的心力衰竭和急性心肌梗死患者获益。

针对于心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病患者可考虑联用β受体阻滞剂，优先于联用 CCB 类药物。如无禁忌首选推荐药物为卡维地洛。

06 新型降压药

目前，在高血压肾病中较为有前景的新型降压药包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 (ARNI)和 钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂。应用此类药物初始治疗阶段可能会短暂地降低eGFR，从长远角度来说均可实现肾脏和心血管获益。尽管新型药物在高血压 肾病的治疗中可能具有较好的应用前景,但大样本的 临床研究依据仍然缺乏。

总之，高血压肾病的治疗将不仅限于对血压 的控制,还应包括所有的综合治疗措施，以延缓 CKD 的进展和防治相关并发症,例如纠正肾性贫血、改善矿 物质和骨代谢异常,防治心血管病并发症等。

参考资料

1，高血压肾病诊治中国专家共识组成员, 曾春雨, 赵景宏. 高血压肾病诊断和治疗中国专家共识(2022)[J]. 中华高血压杂志, 2022, 30(4):12.