近日，美国心脏协会/美国心血管病学会（AHA/ACC）发表了2021冠脉血运重建指南。
新指南有十大要点。
血运重建对所有患者同样有益，没有证据表明，某些患者的获益可能会较差。
冠脉血运重建最好由多学科组建的心脏团队共同决策。
对于严重左主干病变患者，与药物治疗相比，冠状动脉旁路移植术（CABG）可改善患者的生存率。
对于不复杂的病变，以及既可行CABG也可介入的患者，与药物治疗相比，应用介入治疗改善生存，也是合理选择。
根据近期的研究，对于症状稳定、左室功能正常的三支血管病变患者，CABG可改善生存，但介入治疗的生存益处仍不确定。
除左乳内动脉治疗左前降支外，第二支重要血管建议使用桡动脉作为桥血管，而非大隐静脉。
益处包括通畅性较好，不良心脏事件较少，生存率改善。
不管是急性冠脉综合征，还是稳定型缺血性心脏病患者，建议使用桡动脉入路，以减少出血和血管并发症。桡动脉入路也可以降低急性冠状动脉综合征患者的死亡率。
根据最新证据，该指南还建议，对于稳定的缺血性心脏病患者，在介入治疗后，可缩短双抗治疗时间，以降低出血事件。
通过权衡出血和缺血风险，部分患者可双抗1~3个月后，停用阿司匹林，单用P2Y12抑制剂。
对于血流动力学稳定的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，建议对非罪犯血管有明显狭窄的病变择期介入治疗（住院期间或出院后），以改善预后。
在急诊介入治疗时，干预非罪犯血管获益不清楚。而有心源性休克时，干预非罪犯血管可能有害。
合并糖尿病和多支血管病变的患者，建议心脏团队共同决策。
合并糖尿病的三支病变患者应选择CABG，不适合CABG的患者则选择介入治疗。
对于CABG患者，应计算STS评分。SYNTAX评分价值尚不确定，因为有观察者误差，该评分没有临床变量。
对于症状发作12~24小时但病情稳定的STEMI患者，使用介入治疗是合理的。
对于症状发作24小时后梗死动脉完全闭塞且无严重缺血迹象的无症状稳定的STEMI患者，不应进行介入治疗。
此外，指南就血管重建术后应对心理社会因素和生活方式改变给予建议：
对于接受血运重建术的患者，应在出院前或首次门诊期间制定全面的心脏康复计划（家庭或中心），以减少并发症、死亡和再次住院，提高生活质量。
冠状动脉血运重建的患者应戒烟，以减少不良心脏事件。
焦虑、抑郁和压力与生活方式不健康、药物依从性差、生活质量下降，医疗费用增加、心脏事件复发风险增加均有关，是心血管病发病和死亡的独立危险因素。
在接受冠脉血运重建的患者中，筛查抑郁症并予以治疗可能是合理的。
对于有抑郁、焦虑或压力症状的患者，应采用认知行为疗法和心理疗法进行治疗，咨询和/或药物干预有助于改善生活质量和心脏预后。
参考资料：
Lawton JS, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Dec 9. Epub ahead of print.
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