快速一览：肺结节相关研究进展
2017-02-25 MedSci MedSci原创
肺结节是胸部影像学上一个非常常见的表现，近年来，通过CT扫描发现的肺结节明显增多，但是其诊断和治疗却令很多医生感觉到无从下手，甚至需花费大量的时间和经历去研讨，最终诊断及决策的产生往往是基于临床医生的经验而不是有足够的证据支持。本文梅斯医学小编为您汇总了近期肺结节相关研究进展，与大家分享。【1】Plos One：具有FOV的超高分辨率计算机断层扫描能够提高对肺结节的诊断率？ 近期，一
肺结节是胸部影像学上一个非常常见的表现，近年来，通过CT扫描发现的肺结节明显增多，但是其诊断和治疗却令很多医生感觉到无从下手，甚至需花费大量的时间和经历去研讨，最终诊断及决策的产生往往是基于临床医生的经验而不是有足够的证据支持。本文梅斯医学小编为您汇总了近期肺结节相关研究进展，与大家分享。
近期，一项发表在杂志Plos One上的研究旨在评估使用具有小扫描视场（FOV）的超高分辨率CT（UHRCT）扫描的CT成像能否提供更高的图像质量，并且与传统高分辨率CT（CHRCT）扫描相比，能否有助于减少随访周期。
研究者们自2015年7月至2015年11月招募至少一个肺结节的患者。在所有入选患者中进行CHRCT和UHRCT扫描。由三位经验丰富的放射科医生使用5分评分评估图像质量并作出诊断。以随机方式同时显示配对的图像，并且去除扫描信息的注释。评估了以下参数：图像质量，放射科医师的诊断置信度，随访建议和诊断准确性。
此项研究共纳入52例患者（62个结节）。与CHRCT相比，UHRCT扫描提供了更好的结节边界和实性结节内部成分的图像质量（P <0.05）。阅片专家对UHRCT图像的诊断可信度较CHRCT图像更高（P <0.05）。随访建议在UHRCT和CHRCT图像之间有显着差异（P <0.05）。与手术病理结果相比，UHRCT的诊断准确率高于CHRCT（P> 0.05）。
这些研究结果表明与CHRCT相比，UHRCT原型扫描仪可以对亚实性结节提供更好的图像质量，也可以显着减少患者的随访周期。
近期，一项发表在Plos one杂志上的研究旨在确定高级别STS患者经CT检测出肺结节的频率和其意义。
此研究收集124例高级别STS患者进行回顾性分析。包括72名男性（57％）和52名女性（43％）。患者的平均年龄为61岁（中位数（四分位数）：66岁（48-75岁），范围8-94岁）。124例患者的通过CT扫描有49例（39.5％）首次检测到肺结节。在首次发现结节的49例患者中，34例（69.4％）为良性病变，13例（26.5％）为转移性结节。一名患者（2％）患有原发性肺癌，另有一名患者有一个结节，由于随访时间短，无法明确诊断。
124例患者中有30例（24.1％）在其临床进展期间发展为肺结节。7例（23.3％）为良性病变，21例（70％）为转移性病变。在两名患者中检测到原发性肺癌（6.7％）。肺结节的大小和发现时间显着影响最终临床诊断。
此项研究得出结论，因为改进的CT技术，在高级别STSs患者中肺结节的检测频率高。如果在初始治疗后或在疾病的临床发展过程中检测到结节，需要仔细的随访。
近期，一项发表在CHEST杂志上的文章研究了对肺结节诊断和检查的现状。
此项研究基于最终诊断，对337例患者的肺结节的良恶属性分别进行医师评估（n=337）和此前确定的风险模型评估，并对两者进行比较。医师评估pCA分为低，中和高风险，并评估下一个诊断检查。
研究发现，一年内恶性肿瘤的发病率为47％（n=158）。医生评估的pCA优于结节预测计算器（AUC 0.85 vs.0.75，p<0.001和0.78，p=0.0001）。有61％的病例中选择下一个检查方法时（n=205），医生没有遵循指南的建议。尽管建议在具有低pCA的患者中进行连续CT成像，但是52％（n=13）的患者更积极地使用PET成像或活检；12％（n=3）的患者进行活检后为良性疾病。而在高风险类别中，大多数患者（n=103，75％）被更保守地管理。通过诊断分层，92％的（n=22）良性疾病患者进行更保守的CT扫描（20％），PET扫描（15％）或活检（8％），以及3例手术（8％）进行管理。
此项研究结果给表明：医师评估作为预测肺结节中恶性肿瘤的手段比先前验证的结节预测计算器更准确。尽管具有临床直觉的准确性，但是医生在选择下一个诊断检查时没有遵循基于指南的建议。为了提供最佳的患者护理，需要进行指南细化、实施和传播。
据估计，美国每年可发现约150000位肺部结节性病变患者。而根据全美肺癌筛查试验的结果，这一数字还有逐渐增长的趋势。所以，人们亟需有一种决策工具可为此类肺结节的处理提供帮助。
该研究的主要研究对象是：2006~2010年间在美国南卡罗来纳医药大学就诊的221例患者，这些患者均经CT检出存在肺结节。研究者使用斯文森1997预测模型（Swensen’s 1997）对患者的结节恶性概率进行了预估。并对3个分别包含有一种新结节体积评估因子的多变量Logistic模型进行了研究，以观察这些新模型的预测价值是否有所提高。此外，研究者还使用多种指标对上述新模型对结节的分类性能进行了评估。
该研究的主要结果为：使用0.5作为切点对相关概率进行预测，斯文森1997预测模型可对67%的结节进行正确分类。而对三种新模型的研究显示，添加新的结节体积预测因子，可以增加新模型对恶性结节的预测准确性。三种新模型对结节良、恶性的分类正确率分别达到83%、88%、和88%，其分类准确性的净增长与原模型相比，均有统计学意义上的显著差异。此外，所有三个模型与Nagelkerke’s R-squared、识别斜率（discrimination slope）、受试者操作特征曲线（ROC曲线）、和Hosmer - Lemeshow标定试验等均有良好的拟合程度。
该研究结果显示：在现有的恶性肿瘤预测模型中，添加结节体积指标可提高其对肺结节预估分类的准确性。这种增强版的预测工具将帮助临床医生更有效的确定肺结节的风险等级。
根据《新英格兰医学杂志》（NEJM）9月4日在线发表的一篇报告，对于在使用小剂量计算机断层扫描（LDCT）筛查高危患者时发现的肺结节，可以使用一种新型的具有“极佳”精准性的统计学模型来预测哪些结节有发生癌变的可能；该模型结合了风险计算，这使得快速简单地根据患者及结节的特征算出肺癌风险成为可能，进而可指导临床方案的制订，并由此减少LDCT筛查项目中发病和死亡的风险和成本(N. Engl. J. Med. 2013;369:910-9)。
温哥华全科医院及不列颠哥伦比亚省癌症诊疗机构的Annette McWilliams医生及其合作者建立这种模型的第一步是，针对LDCT检查中发现的已经癌变或将会癌变的结节采集大量的详细数据。为此，他们分析了 “泛加拿大肺癌早期检测研究”这项多中心群体性试验的数据，所采集的样本包括2,537名年龄介于50~75岁、无肺癌病史但在近3年内有2%以上患病风险的当前及既往吸烟者。其中，1,871人（74%）在初步扫描时被查出肺结节，共7,008个。中位随访时间为3.1年，每隔3~12个月使用LDCT复查1次，具体间隔时间视最大结节的大小而定。肺癌的诊断依据是切除标本的组织病理学评估和细针穿刺抽吸活检样本的细胞病理学检查。总共查出102个恶性结节（5.5%）。
与恶变有强相关性的肿瘤特征包括结节尺寸较大、部分实变型（相对于那些非实变型、完全实变型或肺裂周围型的结节而言）、结节位于上肺叶、结节数量少（而非大量结节）以及毛刺征。与恶变呈强相关的患者特征是女性、老年人、有肺癌家族史以及肺气肿。研究者们使用这些特征建立了预测模型，然后，在确证队列中对这个模型进行了验证，该队列包括1,090名50~74岁的当前及既往吸烟者，他们均接受了LDCT检查，这也是不列颠哥伦比亚省癌症诊疗机构在10年间进行的多项化学预防试验的一部分。从这些受试者体内共发现了5,021个肺结节。在中位随访8.6年中，从这些患者中查出了42例肺癌。利用LDCT从以上2个队列中发现的571个肺裂周围结节中无一证实为恶性结节。对这两项研究的数据进行汇总分析发现，肺裂周围结节发展为肺癌的概率是0。这些结节很可能不需要利用CT检查进行纵向随访。
研究者表示，其模型展示了极佳的预测精准性，明确地把研究对象中已经患上肺癌或发展为肺癌的患者与未患肺癌者区分开来。该模型即使应用在10 mm或更小的结节上，也能有很好的表现，而这样的小结节在临床上最具挑战性，数量也最大。该模型不适用于低危人群，目前不建议对这部分人进行LDCT检查。另外，该模型也不适用于肺门或纵膈淋巴结病患者，对于这些人来说，不论结节大小，都应该做进一步的检查。
亚洲肺结节的评估与 APCC 指南中所指出的重要注意事项大致相同。但该指南指出临床医生应该重视室内和室外空气严重污染导致的肺癌风险，还有女性非吸烟人群肺腺癌的高发。此外，对于肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚洲高发病率高也应引起注意。总体来说，应该考虑延长 ACCP 推荐的对肺结节的观察时间。
亚洲由于肺结核高发，不宜对于肺部结节用 PET 进行筛查，应采用非手术活检确诊和定期监测。最后希望亚洲的医生应将该共识常规用于临床实践，以达到对肺结节的评估的一致性。
下列是亚洲专家小组根据 ACCP 指南修改制定的肺结节评估指南要点。
1. 不确定性质的结节
在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。
对于大小在 2 年内变化不明显的性质未明的肺结节，高危患者每年做 CT 筛查时间超过 2 年
对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋 CT（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性（表 1）
2. > 8 mm 性质未明的实性结节
对于> 8 mm 性质未明的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。这个中心应有 CT/PET，良性病变的诊断能力（如肺结核）还有活检（手术或微创）。根据临床判断其为恶性的可能性。如果可能，使用一个有适当区域注意事项说明的验证模型做定量评估。
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