恼人的GERD，治疗方法都在这里！
2018-12-22 Frank 周毅骏 Frank的消化世界
如果反复出现反酸、烧心等类似于喝刺激咳嗽药水的感觉，那么请注意，你可能得了胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）。GERD引起的一系列反酸、烧心等症状，大部分都是因为胃酸在作祟。今天就来谈谈GERD的治疗。
如果反复出现反酸、烧心等类似于喝刺激咳嗽药水的感觉，那么请注意，你可能得了胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease， GERD）。GERD引起的一系列反酸、烧心等症状，大部分都是因为胃酸在作祟。今天就来谈谈GERD的治疗。
GERD的治疗
（一）调整生活方式
这句话不是空谈，针对GERD患者，非常重要需要针对GERD的发病机制进行一一攻破。
1.如何把门关紧？
（1）体位真的很重要——体位是减少反流的有效方法，如餐后保持直立，避免过度负重，不穿紧身衣，抬高床头等。
（2）管住自己的嘴——肥胖者应减肥；睡前3小时禁食以减少夜间食物刺激引起的胃酸分泌。饮食宜少量、高蛋白、低脂肪和高纤维素，限制咖啡因、酒精、酸辣食品、巧克力等食物的摄入。
2.如何让清道夫勤劳起来？
清道夫的罢工大多是因为患者本身合并其他系统疾病，如干燥综合征、系统性硬化等，需要积极到专科就诊，治疗原发病。
3.如何坚固自己的防卫军？
两个字：戒掉！！！戒烟、戒酒、戒重口味。
（二）GERD的内科药物治疗
1.质子泵抑制剂（PPI）——GERD的首选药物
（1）PPI的治疗讲究循序渐进（单剂量→双剂量→换PPI，标准8周疗法）
PPI能持久抑制胃酸与刺激后胃酸分泌，是治疗GERD迄今为止最有效的药物。目前市面上凡是“拉唑”结尾的药物均属于这一类药物，如奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑，艾司奥美拉唑等。
PPI的治疗讲究循序渐进法，每日1-2次，每次1片口服，单剂量无效可升级为双剂量，一种PPI无效可尝试另外一种PPI，PPI的标准疗程为8周。但对于一部分患者，停药后症状反复也异常令人头疼，可尝试逐步减量，慢慢过渡的方式。
集万千宠爱于一身的PPI在消化内科用药方面绝对是钻石级别的地位，但是，一部分GERD患者可能很长一段时间离不开PPI，而长期应用PPI制剂的安全性问题，也是目前学术界争鸣的焦点。2017年美国胃肠病学会特意颁布了关于长期应用PPI的风险和获益的指南，指南指出，长期服用PPI可能会引起急性或慢性肾脏疾病，特别是复发性急性间质性肾炎（AIN）；可能会增加骨折与骨质疏松症的风险；可能会增加心肌梗死风险等一系列并发症。
尽管如此，任何药物都是一把双刃剑，GERD的长期规范治疗讲究个体化治疗，大家需要在专科医生的指导下，合理应用PPI制剂，降服“小妖精”。
（2）特别关注正在服用氯吡格雷的GERD患者
可是氯吡格雷在肝脏代谢时，需要通过CYP2C19代谢，非常巧合的是，大部分PPI制剂偏偏要跟它来挤，他们也要通过CYP2C19代谢，可是通道就这么点，不可能保证所有人通过，自然会滞留一些，看谁挤得过谁。因此，PPI可能会抑制氯吡格雷的活化，增加冠脉血栓和心梗的风险。因此，我们要给氯吡格雷让路，要选择尽量少通过CYP2C19代谢的PPI，即优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑。
（3）重视夜间酸突破（night acid breakthrough，NAB）
NAB可以简答粗暴地理解为患者的一句话——医生，我晚上经常被一口酸水呛醒。学术上对NAB的定义是：应用标准剂量PPI的患者在夜间（晚上10点到第二天早上8点）胃内pH<4且持续超过1h的现象。
那为什么出现NAB呢？①晚上质子泵大洗牌：夜间质子泵更新激活，逃逸PPI；② PPI懒惰了：夜间激活的质子泵数量少，PPI抑酸作用降低；③组胺这个混乱分子的动荡：组胺在NAB发生中起重要作用；④其他：夜间迷走神经兴奋性增高，促进胃酸分泌；CYP2C19基因多态性的影响；Hp感染影响胃酸分泌。
那么针对NAB，如何应对呢？针对质子泵洗牌及PPI懒惰，可以调整PPI用量及选择选择半衰期更长的PPI；针对组胺的捣乱，可以在临睡前加用H2受体拮抗药，如西咪替丁，雷尼替丁等。
（4）关注GERD患者长期规范化管理
尽管指南要求GERD患者的PPI标准疗程为8周，但仍然有80%的患者在停药后有症状的反复，因此，GERD患者的长期规范化管理，势在必行，指南提出了三种应对策略，即按需治疗，间歇治疗，长期治疗。患者需在专科医生的指导下规范管理自己。
2.抗酸药（碳酸镁铝）——胆汁反流患者的福音
有一部分GERD患者胃镜可见整个胃泡在金黄色的胆汁中，那么罪魁祸首就是胆汁，为了中和胆汁，就要强烈推荐碳酸镁铝。它中和胆汁的作用极强，有着无可比拟的优势。但是请大家注意这个药物的正确服用方法，四个字，餐后咀嚼，像吃饼干一样嚼碎了吞下去，才能最大发挥药效。
3.促动力剂——如虎添翼
动力药(如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等)可用于GERD的治疗，可降低食管下括约肌压力、促进胃排空、刺激食管蠕动及增强食管收缩幅度等。2015年，日本胃肠病学会颁布的《胃食管反流病循证临床实践指南》就推荐标准剂量 PPI 8周+促胃肠动力剂作为 GERD 的初始治疗。
4.关注都市人浮躁、焦虑的心——5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）是一盏明灯
一些久治不愈或反复发作的患者来说，焦虑或抑郁的情绪可能随之而来，适当使用SSRI制剂能为他们开启一盏明灯。
（三）GERD的内镜治疗
目前国际比较流行的内镜治疗方式，包括Stretta和EndoCinch法，说白了就是通过内镜，把门关关紧。
（四）GERD的外科手术治疗
Nissen胃底折叠术也是目前新兴发展起来的一种术式，针对内科治疗效果欠佳，症状严重影响生活治疗的年轻患者。
难治性GERD的诊治
（一）什么是难治性GERD？
目前针对难治性GERD尚无统一定义，2014中国GERD专家共识意见指出：双倍剂量的PPI治疗8-12周后烧心和/或反流等症状无明显改善。说白了就是临床上总有那么一部分患者，经过规范的检查和PPI治疗，疗效欠佳，反流、烧心、胸痛、吞咽困难等症状严重影响他们的生活治疗。那么面对这些患者，我们该怎么办？
（二）难治性GERD标准诊断流程
STEP 1 反思
（1）医生角色——跳出思维定势怪圈，问问自己，病人是GERD吗？
针对难治性GERD，医生需要问自己一个很重要的问题，病人的症状是酸反流相关or不相关？临床上特别是针对一些反酸、烧心等经典症状不明显的患者，需要积极动员患者再次行内镜检查，必要时行内镜下食管活检，排除嗜酸性粒细胞性食管炎等疾病。
针对吞咽困难为主诉的患者，需要进一步筛查食管动力障碍性疾病，包括贲门失弛缓，弥漫性食管痉挛等疾病，食道吞钡造影检查及食管测压是必要的检查手段。
（2）病人角色——“遵医嘱”三个字是不是当圣旨在执行？
病人应该好好反思是否每天按照医嘱的要求进行服药，是否有漏服？是否非常随意地服用PPI，PPI必须在餐前半小时进行服用。
STEP 2 巧用24小时食管pH-阻抗检测
医生经过一系列筛查并未发现其他病变，病人经过自我反省严格遵循医嘱后，患者如果依旧有许多的主诉，包括反酸、烧心等，我们就要重新来审视我们的药物——PPI，你到底是肿么了。此时，我们必须拿出终极法宝，通过24小时食管pH-阻抗检测明确一个非常重要的问题——患者的反流和他的症状是否相关。
如果医生不确定可否诊断为GERD，即行off PPI试验，充分了解基础水平反流与症状的关系；如果为了了解PPI治疗效果欠佳的原因，即行on PPI试验，充分评估治疗效果。具体详见下图。
按图索骥找到属于自己的类型后，治疗对策分别如下：①NERD患者：因PPI治疗效果欠佳，权衡利弊后，可考虑行内镜下治疗或手术治疗；②反流高敏感：可加用内脏感觉调节剂，如SSRI制剂；③功能性烧心：任何抗反流治疗可能无效，尝试其他治疗，特别是心理介入治疗；④ GERD：调整PPI用量，调整PPI的品种，轮番上阵，总有一款适合你。
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