JAMA N：左室功能障碍的ESUS患者应该首选抗凝，不是阿司匹林

在全世界范围内，每年大约发生200万无法识别病因的缺血性卒中。这些卒中被归类为隐源性卒中，约占所有缺血性卒中的17%。隐源性卒中的一个栓塞性亚组，称为来源不明栓塞性卒中（ESUS，embolic strokes of undetermined source）。最近的两项随机临床试验（NAVIGATE ESUS和RESPECT-ESUS）试验中发现，ESUS 患者采用抗凝治疗在降低复发性卒中和全身栓塞风险方面并不优于阿司匹林。然而，这些试验中纳入的ESUS患者具有不同的潜在病因，对这些未分类的患者抗凝治疗不是有效的治疗策略。

有几个公认（尽管不常见）的来源于左心室（left ventricle，LV）的心脏性栓塞病因，例如近期急性心肌梗死或严重的左心室收缩功能障碍。另一方面，左室室壁局部运动异常和左室收缩力受损在ESUS患者中比较常见，都会引起血栓形成、心源性栓塞和卒中。然而，这些左室功能障碍并不被认为是心脏栓塞的高危来源。因此，存在这些异常的卒中常被认为是ESUS，并且不常规给予抗凝治疗。

2021年12月来自美国的Alexander E. Merkler等在 JAMA Neurology 上公布了NAVIGATE ESUS随机临床试验的亚组分析结果，目的在于验讫对于ESUS 合并 LV 功能障碍的患者，抗凝治疗在降低复发性卒中方面是否优于阿司匹林。

NAVIGATE ESUS试验是一项随机的3期临床试验，注册时间为2014年12月至2017年9月。31个国家的459个卒中中心参加了该项研究。主要纳入标准为50岁或以上，筛查前7天至6个月的神经影像学检查确认为ESUS。纳入的患者随机给予每天一次15mg 利伐沙班或100mg 阿司匹林。在7213名ESUS参与者中，7107名（98.5%）在纳入研究时进行了LV功能的记录和评估，并纳入本次分析。

在中位随访10.4个月期间，该研究考察了利伐沙班在降低（1）主要结局：复发性卒中或全身性栓塞和（2）次要结局：复发性卒中、全身性栓塞、心肌梗死或心血管死亡率方面是否优于阿司匹林。通过超声心动图局部确定是否存在左室功能障碍，并定义为左室收缩力中度至重度整体损害（moderate to severely impaired global LV contractility）和/或局部室壁运动异常。如果左室收缩不确定或未报告，则把射血分数<40%定义为左室收缩力中度至重度整体损害（译者注：可惜，该事后分析未对左室收缩力中度至重度整体损害进行详细说明，有知道的朋友请留言）。

502名参与者（7.1%）存在左室功能障碍。LV功能障碍参与者的平均年龄（SD）为67（10）岁，130（26%）为女性。在左室功能障碍的参与者中，利伐沙班组的主要结局年化发生率为2.4%（95%CI，1.1-5.4），阿司匹林组为6.5%（95%CI，4.0-11.0）。在6605名无左室功能障碍的受试者中，利伐沙班组（5.3%；95%CI 4.5-6.2）与阿司匹林组（4.5%；95%CI 3.8-5.3）的发生率相似。与无左室功能障碍的受试者不同（利伐沙班组 vs 阿司匹林组的的主要结局风险：HR，1.16；95% CI，0.93-1.46），左室功能障碍受试者的利伐沙班组 vs 阿司匹林组的主要结局风险较低（HR，0.36；95% CI，0.14-0.93）（治疗相互作用P=0.03）。次要结局相似。

最终作者认为，在这项事后探索性分析中，在降低左室功能障碍ESUS参与者的复发性卒中或全身性栓塞风险方面，利伐沙班优于阿司匹林。

原始出处：

Alexander E. Merkler， et al. Left Ventricular Dysfunction Among Patients With Embolic Stroke of Undetermined Source and the Effect of Rivaroxaban vs Aspirin： A Subgroup Analysis of the NAVIGATE ESUS Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2021 Dec 1；78(12)：1454-1460. doi： 10.1001/jamaneurol.2021.3828.