局部复发“根源”找到了？《柳叶刀》：这类早期患者不用放疗！

既往关键性试验的分析结果表明，早期乳腺癌（肿瘤直径<2 cm）患者接受保乳手术（BCS）联合全乳放疗，与接受全乳切除术的生存结局相当。基于此，保乳手术（BCS）联合辅助放疗一直是大多数早期乳腺癌患者首选的治疗方法。

需要指出的是，尽管术后放疗可以降低早期乳腺癌患者局部复发率、改善生存结局，但是与此同时，放疗也可潜在带来大量短期或长期并发症。如何识别局部复发风险足够低、可以安全豁免放疗的患者一直是乳腺癌治疗领域的一项重要挑战。

近日，国际顶级医学期刊《柳叶刀》（THE LANCET）发表重磅研究，定义了可豁免术后放疗的早期乳腺癌患者特征。在这项研究中，术前磁共振成像（MRI）检测未发现隐匿性癌灶，且病理结果良好的早期乳腺癌患者，在未接受术后放疗的情况下同侧侵袭性复发率（IIRR）极低。论文强调，MRI或可帮助我们筛选出真正的“单灶乳腺癌”患者，这部分患者可豁免放疗。

截图来源：THE LANCET

论文指出，MRI是检测乳腺癌最敏感的影像学手段之一，可以在确诊患者中识别其他隐匿性癌灶或乳腺导管内原位癌（DCIS）。多项随机临床试验的分析结果显示，在早期乳腺癌患者中识别出这些额外的隐匿性癌灶并不能为患者带来有意义的结局改善。因此，既往临床指南并不鼓励乳腺癌患者接受术前MRI检测。

当前这项试验的研究人员假设，放疗可消除传统影像学检测手段难以识别的隐匿性多发性病灶，从而降低患者局部复发风险；基于术前MRI检测无隐匿性伴发病灶，且病理学检测结果为低风险的早期乳腺癌患者，可以在不显著影响局部复发率的情况下豁免放疗。他们开展了这项名为PROSPECT的前瞻性、多中心、双臂、非随机试验，并评估了术前MRI+术后病理学检测能否识别出可安全豁免的局部乳腺癌患者。

研究在澳大利亚的四家医学中心开展，纳入了年龄≥50岁、临床分期为cT1N0的非三阴性乳腺癌患者。其中，接受保乳手术治疗的单灶乳腺癌患者若病理分期为pT1N0或N1mi，则豁免放疗（组1）；其他患者则接受标准治疗，包括切除MRI检测到的其他癌灶（组2）。此外，所有患者均推荐接受全身性治疗。研究主要结局为组1患者5年时的IIRR。

2011年5月17日~2019年5月6日，共有443例患者接受了术前MRI检测。这些患者的中位年龄为63岁。其中，201例患者在研究中未接受放疗，被纳入组1。

此外，共有132例患者因MRI检测到一处或两处隐匿性病灶或背景实质强化（BPE）而被排除在“豁免放疗”候选人群之外。保乳手术后，另外110例患者被排除，原因包括：肿瘤大小、存在淋巴血管浸润、淋巴结阳性、广泛DCIS、显微镜下病灶以多灶性/多中心性为主、手术切缘不充分、三阴性乳腺癌表型或临床决定。总体而言，共有242例患者不适合豁免放疗，被纳入组2。

基于术前MRI，443例患者中共有148例患者（33%）伴有201处隐匿性病变（BIRADS评分≥3分），而在这201处病变中，有144处（72%）为乳腺同侧病变。分析显示，隐匿性病变（无论是良性还是恶性）的发生率与患者年龄、原发病灶大小、形态、分级无关。

值得一提的是，研究人员在48例患者（占总队列的11%）中发现了61处独立于原发病灶之外的恶性隐匿灶（mOL），其中36例为浸润性恶性隐匿灶，25例为DCIS。总体而言，术前MRI的阳性预测值为30%（61处mOL/201处病变）。

主要分析结果（组1患者中位随访时间为5.4年）显示，保乳手术后未接受放疗的这201例患者第5年时的IIRR为1.0%。共有2例患者发生同侧侵袭性局部复发事件：1例发生在第4.5年，另1例发生在第7.5年。此外，有1例患者发生孤立的区域复发（5年时的区域复发率为1.0%）。整体而言，组1患者5年乳腺癌特异性生存率为100%，总生存率为99.0%。

在进行主要分析时，组2患者的中位随访时间为5.4年。组2共有3例患者发生同侧侵袭性局部复发事件：第1例发生在第2.6年；第2例发生在第3.3年；第3例（未接受放疗）发生在第5.1年。需要指出的是，组2共有9例患者接受乳房切除术（占总队列的2%）。整体而言，该组患者第5年时的IIRR为1.7%。

总之，PROSPECT研究的初步分析表明，若术前MRI检测无恶性隐匿灶，则未伴有淋巴血管浸润的pT1N0 ER阳性乳腺癌或广泛DCIS患者并没有必要接受辅助放疗，这部分患者第5年时的IIRR极低（仅为1.0%）。研究还表明，对于未接受术后放疗的患者而言，未识别的恶性隐匿灶可能是许多局部复发事件产生的根本原因。

参考资料

[1] Jianming X et al., Postoperative radiotherapy omission in selected patients with early breast cancer following preoperative breast MRI (PROSPECT): primary results of a prospective two-arm study. JAMA(2023). DOI: 10.1001/jama.2023.19918