加速术后康复，麻醉医生只需要术中做到这些

快速康复外科（ERAS）已被大量临床循证医学研究所证实，其通过减少手术患者的生理及心理的创伤应激和并发症，对围术期处理的临床路径予以优化，以达到改善患者预后和减少住院时间、节约医疗资源与降低财政支出的目的。

近年来，ERAS在临床中的应用取得了较好的社会效应和经济效益。麻醉管理是ERAS的重要组成部分，其贯穿于整个围术期，麻醉科医生在其中发挥了非常重要的作用，其对围术期相关生命质量调控策略的优化有利于患者快速康复。

随着麻醉学科走出手术室、走向围术期医学，麻醉医生在整个围术期越来越多的扮演重要的角色。本期，我们从《围术期麻醉相关生命质量调控策略》一书中找出“麻醉医生如何在术中管理以加速术后恢复”等内容分享给大家：

1.预防性抗生素的使用：

预防性应用抗生素有助于降低择期腹部手术后感染的发生率。使用原则：

①预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。

②应在切开皮肤前30min至1h输注完毕。在全麻过程中，需要注意与药物通路分开。

③单剂量与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间> 3h或术中出血量> 1000ml，可在术中重复使用1次。

2.麻醉方案的优化：

麻醉方案的选择和实施应遵循个体化、精细化的原则。推荐使用中短效类麻醉药物以及进行麻醉深度监测。选择全身麻醉或联合椎管内阻滞与神经阻滞，以满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。同时，在手术结束后，应使患者快速苏醒，无麻醉药物残留效应，为术后加速康复创造条件。因此，短效镇静、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴铵、顺式阿曲库铵等。

一项研究发现：与全身麻醉相比，区域麻醉显著增加患者早期出院的可能性，术中并发症的发生风险降低47%，呼吸系统并发症发生风险降低24%。同时，区域麻醉还降低了16%的深静脉血栓形成风险，并将至少发生一种并发症的风险降低了15% 。

目前大量临床证据亦显示，对于膝髋关节手术而言，区域麻醉可缩短患者住院时间，对术后功能锻炼与康复具有显著益处。必须强调的是，对于老年下肢骨折患者手术麻醉首先椎管内阻滞。

基于开放手术的创伤强度，全麻联合中胸段硬膜外阻滞技术及术后患者自控硬膜外镇痛可提供与创伤强度相匹配的抗应激效应，同时有助于术后疼痛控制及肠功能恢复；实施中胸段硬膜外阻滞操作前，应确认患者凝血功能和血小板指标正常。

最新证据表明，全麻复合连续输注右美托咪定与全麻复合中胸段硬膜外阻滞具有同等的抗应激效果，可作为替代使用。而腹腔镜手术，基于其微创特征，全凭静脉麻醉可满足外科的创伤应激。因右美托咪定还具有抗炎、免疫保护以及改善肠道微循环等效应，对于创伤大、手术时间长以及经历缺血-再灌注损伤的腹腔手术，可复合连续输注右美托咪定。

3.生命体征及麻醉深度监测：

术中精准化麻醉管理，应用脑电双频指数监测麻醉深度在40~60，尽量避免过深麻醉（BIS

维持血流动力学稳定（MAP≥75mmHg）：麻醉过深，可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。

近年研究认为，终末器官灌注偏低、深度镇静和ETAC低，与患者的预后和死亡率相关。

4.气道管理及肺保护性通气策略：

可视化技术的提高，气道工具材质及设计的优化，如双管、双充气喉罩等均可减少损伤、减少应激反应。而在气道管理策略上，采用低潮气量（6 ~ 8ml/kg），中度呼气末正压（PEEP）5 ~ 8cmH2O（lcmH2O=0.098kPa），吸入气中的氧浓度分数（FiO2）< 60%，吸呼比为1：2.0~2.5，其中慢性阻塞性肺部疾病（COPD）患者可以调整吸呼比为1：3~4。

间断性肺复张性通气为防止肺不张的有效方法，术中间隔一定时间肺复张，以30cmH2O压力维持40s，至少在手术结束、拔管前实施1次。但有严重心脏病者，需要慎用。

术中调整通气频率维持动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35 ~ 45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。腹腔镜手术时，CO2气腹以及特殊体位可能影响呼气末二氧化碳分压（PetCO2）评价PaCO2的准确性，推荐在气腹后测定动脉血气以指导通气参数的调整，避免潜在严重高碳酸血症。

5.术中输液及循环系统管理：

推荐目标导向循环管理策略，特别是复杂手术以及危重患者，包括目标导向性液体治疗；维持动脉压波动范围在基础值±20%，特殊群体提高下限阈值；心脏指数>2.5L/（min·m2）；液体维持首选晶体平衡溶液，容量补充须适度晶体液、胶体液结合。治疗性液体的种类包括晶体液、胶体液及血制品等。

液体治疗是外科患者围术期治疗的重要组成部分，目的在于维持血流动力学稳定以保障器官及组织灌注、维持电解质平衡、纠正液体失衡和异常分布等。晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差、维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等不良反应。人工胶体作为天然胶体的替代物已广泛应用于患者围术期的液体及复苏治疗，扩容效能强、效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等不良反应。

研究表明，液体治疗能够影响外科患者的预后，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。因此提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段个体化制定并实施合理的液体治疗方案。

术中保温及预热静脉输液，限制液体输入量。术中应用平衡液维持出入量平衡，避免输液过度及不足，辅助应用血管收缩药物以防止术中低血压，避免肠道低灌注对吻合口漏的潜在影响，降低低血压相关急性心肌损伤、急性肾损伤及术后肠梗阻的发生率。推荐适当使用α肾上腺素能受体激动剂，如去氧肾上腺素或低剂量去甲肾上腺素等缩血管药物，维持术中血压不低于术前基线血压的20%。对于无肾功能损害的患者，术中可以考虑给予胶体溶液。

对于择期腹部中小型手术，应以平衡盐液作为基础治疗。对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手术，可以晶胶3：1的比例输注液体。羟乙基淀粉，因分子质量相对集中且较小，降解快，安全性更好，对凝血和肾功能的影响较小，每日成人用量可提高到50ml/kg。输注后，能够维持相同容量的循环血容量至少达6h，特别是溶于醋酸平衡盐液的130/0.4，渗透压及电解质浓度接近血浆，具有更好的安全性，可降低电解质紊乱的风险。

最新证据表明，腹部手术给予羟乙基淀粉溶液，在维持围术期体液平衡、降低吻合口漏风险方面可能具有潜在优势。肝脏手术中宜实施控制性低中心静脉压以减少肝脏创面出血，利于手术野的清晰，尤其是腹腔镜下肝部分切除术。

在麻醉开始即应用限制性补液方案，应用适量的心血管活性药物，配合体位调节等，控制中心静脉压（CVP）< 5cmH2O，同时维持心输出量（CO）和动脉血压正常。对于预计出血量多、术中血流动力学波动大、手术时间长或年龄≥80岁的老年患者，持续有创动脉监测是必要的。

6.术中体温管理：

有多项Meta分析及RCT研究显示，腹部复杂手术中避免低体温可以降低伤口感染、心脏并发症的发生率，降低出血量和输血需求，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间。术中应常规监测患者体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水服加温系统、输血输液加温装置等，维持患者中心体温不低于36°C。

7.手术方式与手术质量：

创伤是患者最为重要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程。提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以减小创伤应激。术者尤应注意保障手术质量，并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。根据患者病情与肿瘤分期以及术者的技术等状况，可选择腹腔镜手术、机器人手术系统或开放手术等。

8.鼻胃管留置：

择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压用于降低术后肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出气体，但应在患者麻醉清醒前拔除。

9.腹腔引流：

腹部择期手术患者术后进行腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并发症的发生率或减轻其严重程度。因此，不推荐对腹部择期手术患者常规放置腹腔引流管。对于存在吻合口漏发生的危险因素如血运、张力、感染、吻合不满意等情形时，建议留置腹腔引流管。

10.导尿管的留置：

一般术后24小时后应拔除导尿管。行经腹低位直肠前切除术的患者可留置导尿管2天左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。