病史采集部分-吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征
2017-05-10 MedSci MedSci原创
简要病史： 男性，82岁，“发热伴咳嗽气促半天”就诊 问 题： 1、尚需要询问哪些相关的病史？ 2、专科完整的体格检查包括哪些？ 3、需要哪些必要的检查并简单叙述这些检查项目在诊断或鉴别诊断中的价值。 4、该患者可能的诊断是什么？ 5、陈述诊断依据，鉴别诊断要点。治疗原则如何？
问 题：
1、尚需要询问哪些相关的病史？
2、专科完整的体格检查包括哪些？
4、该患者可能的诊断是什么？
5、陈述诊断依据，鉴别诊断要点。治疗原则如何？
病史概要：
患者，男性，82岁。主诉“发热伴咳嗽气促半天”就诊。患者受凉后出现头晕，发热，恶心呕吐胃内容物数次，有呛咳，痰少伴气促。无意识障碍，无肢体活动障碍。有冠心病史，阵发性房颤史。既往有冠心病阵发性房颤史。否认药物过敏史和重大手术外伤病史。
检查：神清，呼之能应，T：38.5℃，BP 85/55mmHg。颈软，心率86次/分，律齐。双肺呼吸音粗，以右下肺明显，腹软无压痛，双下肢无浮肿。 神经系统病理征阴性。
辅助检查：
1.血常规：白细胞计数15.3×109/L,N:91.3%。
2.血气分析：PH:7.479, CO2结合力:21.8mmol/L, CO2分压:28.2mmHg，O2分压：50mmHg（吸氧8升/分），进行性下降
3.头颅CT：老年脑改变
4.胸片：右肺大片渗出影，左中下肺散在斑片状渗出影
5.正常心电图
病史概要：
患者，男性，82岁。主诉“发热伴咳嗽气促半天”就诊。患者受凉后出现头晕，发热，恶心呕吐胃内容物数次，有呛咳，痰少伴气促。无意识障碍，无肢体活动障碍。有冠心病史，阵发性房颤史。既往有冠心病阵发性房颤史。否认药物过敏史和重大手术外伤病史。
检查：神清，呼之能应，T：38.5℃，BP 85/55mmHg。颈软，心率86次/分，律齐。双肺呼吸音粗，以右下肺明显，腹软无压痛，双下肢无浮肿。 神经系统病理征阴性。
辅助检查：
1.血常规：白细胞计数15.3×109/L,N:91.3%。
2.血气分析：PH:7.479, CO2结合力:21.8mmol/L, CO2分压:28.2mmHg，O2分压：50mmHg（吸氧8升/分），进行性下降
3.头颅CT：老年脑改变
4.胸片：右肺大片渗出影，左中下肺散在斑片状渗出影
5.正常心电图
诊断及诊断依据：
1、吸入性肺炎 急性呼吸窘迫综合症
2. 冠心病 心律失常型 阵发性房颤
依 据：
1.老年，男性，头晕发热，恶心呕吐诱发误吸。
2.体检：神清，呼之能应，T：38.5℃，BP 85/55mmHg。颈软，心率86次/分，律齐。双肺呼吸音粗，以右下肺明显，腹软无压痛，双下肢无浮肿。 神经系统病理征阴性
3.辅检：心电图：阵发性房颤。白细胞计数升高。血气分析低氧进行性下降，呼碱。胸片：右肺大片渗出影，左中下肺散在斑片状渗出影。
4、 鉴别诊断：
（1）肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈，X线胸片示区域性肺纹理减少，动脉血气常见低氧血症和低碳酸血症。DD二聚体，肺CT等检查可助鉴别，本患者病史及临床表现，检查与之不符，可排除
（2）变态反应性肺浸润：致病源为寄生虫、花粉、职业粉尘、化学药品，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部X线可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别。
（3）心源性哮喘：常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似。阵发性咳嗽，粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛哮鸣音和湿罗音，心界扩大，心率加快，奔马律等，雾化吸入受体激动剂可作诊断性治疗。
（4）.气胸
治疗原则：
1)病因治疗：预防老年患者的食物和胃内容物的吸入，加强护理。对于进食困难或有神志不清患者应尽早胃管置入。
2)改善通气，加强呼吸道管理：
1.紧急情况下，立即给与高浓度吸氧，必要时用纤支镜或气管插管将异物吸出。但需注意防止氧中毒
2.加强气道的湿化和局部灌注，及时清除呼吸道分泌物
3.ARDS的治疗目标主要在于改善氧合功能、纠正缺氧，人工呼吸辅助通气的及时应用，采用PEEP 模式治疗ＡＲＤＳ较为合适，但注意避免影响心、脑、血管系统
4.早期１２小时内糖皮质激素的应用３～４天可有利于肺部炎症的吸收
1.选择以抗厌氧菌为主的抗生素
2.兼顾基础疾病，必要时联合用药，避免多重感染。根据病原学检查，药敏试验选择敏感抗生素。
3.避免选择损伤肝、肾功能药物
4)防治多器官功能衰竭等其它并发症：
1.改善心、脑血供，严密监测心功能及前后负荷，注意出入液量，维持动脉压和有效组织灌注，利尿剂的合理应用
2.防治缺血性和药物性肾脏和肝脏损害，以及消化道出血。使用保肝药、质子泵抑制剂
3.ＤＩＣ的防治：及早检查和严密监测，低分子肝素的应用
4.加强生命体征的监测，做好感染和重要脏器的评估，各项标本、血象、摄片的反复检测 5)营养支持：支链氨基酸的补充，维生素和蛋白的补充，肠内营养和深静脉营养的合理使用，提高机体抵抗力，促进病情康复
学生答题要点及评分标准：
一、病史询问方面：（10）
1.发热的原因
2.咳嗽的性质,痰量、痰的性状
3.气促的表现与体位的关系,有否缓解因素
4.有无下肢浮肿,胸闷胸痛
5.有否脑梗塞,吞咽困难病史
6.有否服用镇静剂
7.有否慢性支气管炎,肺气肿病史
8.有否冠心病心律失常,心衰史
9.有否食管炎,食管病变,消化道疾病史
10.相关的全身症状:如乏力、关节酸痛、意识障碍
二、体格检查（10）
主要的肺部体检：望、触、扣、听和心血管系统体检
三、重要的心肺检查和必要的相关检查 10
胸片
头颅CT
心电图
血气分析
生化检查：心肌酶谱、肝肾功能、电解质、凝血指标
四、诊断和诊断依据（15）
(1)诊断〔5分〕
(2)诊断依据〔10分〕： 病史特点3分〔需要包括既往病史〕、胸片诊断〔4分〕、血气分析〔3分〕。
五、鉴别诊断（15分）
要求写出至少四个鉴别诊断，其中必需有“肺血栓栓塞症”一条，可以写上述未列出的鉴别诊断
六、治疗原则（10分）
必须提到预防老年患者的食物和胃内容物的吸入，加强护理极其重要。对于进食困难或有神志不清患者应尽早胃管置入。高浓度氧的摄入，呼吸末正压呼吸治疗急性呼吸窘迫综合征。糖皮质激素的用药剂量和并发症的防治。抗生素的合理使用。
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