Drug Des Devel Ther：中国学者研究---罗哌卡因在经皮内镜下经椎间孔腰椎间盘切除术中维持神经根感觉的最大耐受浓度研究

神经损伤是经皮内窥镜下经椎间孔腰椎间盘切除术(PELD)的并发症。先前的研究表明，其发病率高达1.2%，由于外科医生可以根据患者的反馈预测神经根损伤，因此建议局部麻醉以避免神经损伤。然而，局部麻醉并不能完全缓解疼痛。因此，一些外科医生推荐全麻以获得理想的镇痛效果。但是全麻意味着没有来自神经根接触的反馈。全麻与局部麻醉相比，神经损伤发生率更高。在一项研究中，全麻和硬膜外麻醉的术后神经损伤并发症发生率分别为14.6%和8.9%。术中神经生理监测是解决这一问题的一个很好的选择。然而，一项系统综述显示术中神经生理监测并没有减少神经事件的发生率。因此，在脊髓肿瘤切除等复杂手术中，全麻术中应用神经生理监测更有意义。

麻醉医师一直在寻找一种更好的方法，既能提供反馈，又能充分止痛，以取代局部麻醉。近年来，一些研究人员探索了低浓度罗哌卡因的硬膜外麻醉来实现这一目标，罗哌卡因具有阻断感觉信号同时保持运动功能的特性。0.25%~0.375%硬膜外麻醉镇痛效果优于局部麻醉，术中观察足趾运动可发现神经损伤。然而，这种方法不能提供神经根接触的即时反馈，因为只有在神经根损伤时才会出现运动功能的丧失。

在我们医院，外科医生提出了这样一个问题:能否在保持“触觉”的同时，阻断疼痛，使患者从神经根接触处获得即时反馈，避免神经损伤?这种痛感-触觉分离块的想法是一种创新，目前在研究中尚未被提及。当神经根接触时，感觉与皮肤感受器产生的触觉不同。然而，无论这种感觉是轻微的疼痛还是真正的触觉，它都可以作为反馈。因此，神经根接触感觉不清可定义为神经根感觉(SNR)。基于药效学，我们假设较低浓度的局部麻醉剂可以保持较好的信噪比。在我们之前的研究中，最低的浓度限制是在使疼痛保持在可容忍的水平的同时使信噪比最大化，确定为0.294% (95% CI: 0.271%， 0.303%)。结果证实，适当浓度的硬膜外麻醉可以维持神经根接触反馈的信噪比。

轻微的术中疼痛对患者来说仍然是一种不愉快的经历。这促使我们进一步探索如何提高镇痛效果。随着浓度的增加，镇痛效果越强，信噪比越弱。因此，浓度上限可以使硬膜外麻醉既能最大限度地提高镇痛效果，又能维持信噪比。在本研究中，采用偏置硬币设计(BCD)和等渗回归研究了浓度上限。

方法:我们采用BCD设计来确定MTC，通过10%有效浓度(EC10)来估计MTC，即10%的患者在神经根失去感觉的浓度。正向反应的决定因素是与神经根接触后感觉反馈的缺失，而神经支配区在与神经根接触后产生的感觉反馈则被定义为负向反应。主要结果是接触神经根的反应。次要观察结果为手术过程中不良反应的类型和次数以及患者的疼痛评分。

患者招募的CONSORT图

结果:54例患者纳入本研究。采用等渗回归的EC10为0.434% (95% CI: 0.410%， 0.440%)，而采用probit回归的EC10为0.431% (95% CI: 0.399%， 0.444%)。报告了三种类型的负面反应陈述，包括“触觉”，神经根痛和麻木。

结论:经皮内镜下经椎间孔腰椎间盘切除术中，罗哌卡因硬膜外麻醉的MTC为0.434%，可避免神经损伤。

原始出处：

Bingwei, Hu;  Xianhui, Kang;  Cheng, Zhou;Determining the Maximum Tolerable Concentration of Ropivacaine to Maintain Sensation of the Nerve Root in Percutaneous Endoscopic Transforaminal Lumbar Discectomy: Can Epidural Anaesthesia Achieve Pain-Tactile Separation Block to Avoid Nerve Injury?Drug Des Devel Ther 2024;18(0):2357-2366