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华科在线|专访西北妇女儿童医院房博:Q300微型机器人辅助28周早产儿脑出血穿刺手术一例

2023-09-12 神外前沿 神外前沿 发表于上海

华科Q300微型机器人是在导航基础上增加了小型机械臂,可以直接指引穿刺的点和深度,使得穿刺操作会更精准;本案例采用气囊夹持固定头颅,就可以达到要求。

观点摘要-西北妇女儿童医院神经外科主任房博

我们神经外科新生儿手术在西北地区做的量应该是最大的,我们科室和新生儿科共同管理新生儿患者,今年上半年已经有200多台了,新生儿手术大概占比1/3。

华科Q300微型机器人是在导航基础上增加了小型机械臂,可以直接指引穿刺的点和深度,使得穿刺操作会更精准;本案例采用气囊夹持固定头颅,就可以达到要求。

28周早产儿脑出血手术

神外前沿:这个案例是28周早产儿,和正常的新生儿相比,他的发育程度,尤其大脑的发育有什么不同吗?

房博:一般新生儿足月的标准是孕38周。怀孕30周之前出生,存活的难度相当大;大部分30周以后的新生儿,手术成功把握更大些。

这案例28周相当早了,早产了两个多月,患儿整个肺功能以及各个脏器功能发育相当不成熟;早产儿出生以后,管理起来的难度相当大。

其实血肿穿刺清除属于神经外科基本技术,一般情况下对于成人患者来说操作难度并不高,但放在新生儿身上,操作难度要大些;另外,麻醉的术中管理,包括围手术期新生儿科室的管理,这些需要技术过硬的MDT团队。

我们医院麻醉手术科室和新生儿科室的技术实力,都足够支持我们做新生儿的手术。所以说,这个案例能达到现在的手术效果,不仅仅是神经外科单个科室的能力,应该是一个多学科MDT团队协作技术能力的体现。

神外前沿:新生儿颅内出血的危害和出血量多少可能会危及生命?或者说其做手术的必要性在哪呢?

房博:脑出血手术的必要性取决于出血量多少:对成人来说,幕上30ml、幕下10ml就有了手术指征;但对儿童特别是新生儿,颅腔容积本来就比较小,如果出血十几毫升,相当于成人七八十毫升的出血量,就会造成颅内压的增高。

新生儿颅内出血除了直接压迫周围的脑组织,填充脑室后还会引起脑积水,造成颅内压进一步增高;除这些危害以外,脑出血后,红细胞分解的产物也会对脑组织产生细胞毒性作用。

通常针对脑出血的原则是尽早引流清除,一方面是解除血肿对脑组织的压迫,另一方面尽量减少化学损伤。脑出血后,如果不及时处理,短时间几天后颅内压就会迅速升高。

实际上,对新生儿囟门张力我们很好判断,新生儿囟门是开放的,正常的压力下囟门非常柔软,像按压松软的面包一样;如果压起来硬邦邦的,这时颅内压已经非常高了。新生儿颅内压增高的表现,比如囟门增宽、骨缝增宽、头围增大、头皮的静脉怒张等,这些症状临床上见得比较多,我们也有一定的经验。实际上,越早把血肿清除出来,对新生儿脑出血预后就越有帮助。

神外前沿:您所说的尽早把清除血肿,这时间点该如何把握呢?注意哪些风险?

房博:脑出血量比较少,不会引起颅内压增高,损伤不会很大,这种情况下可以进行观察;如果出血量比较大,会引起颅内压增高,就必须争分夺秒进行外科干预。

至于手术时机的选择,要根据不同医院的技术能力,大部分医院对于成人脑出血可以进行微创穿刺外引流手术;有开颅条件的单位,可以经过外侧裂分开后,彻底清除血肿;新生儿血肿,如果靠近浅表,量又比较大,也可以进行开颅手术。

我们做的最小的新生儿是刚出生,也叫产时手术,刚出生时,如果发现大量的脑出血,也可以进行开颅清除血肿,但是风险相对大得多。

新生儿和成人不同,新生儿各个器官功能不成熟,肺刚开始接触空气,得有一段的适应过程;新生儿凝血也有不太稳定的过程,所以,新生儿的手术比成人风险要高得多。

神外前沿:本案例术中抽吸血肿14ml,与工作站计算的血肿体积14ml相符,请问是一次性抽吸还是分多次呢?如何把握新生儿抽吸血肿量的多与少呢?

房博:实际上还是靠手术医生经验和感觉。如果在血肿腔里,能抽得动,阻力比较小,比如穿刺过程中,边深入边往前探查边抽,如果感觉有阻力,就不敢硬抽,这时有可能已经吸得差不多了;如果再使劲去抽,有可能造成新的出血,这个度靠医生自己把控;如果在血肿腔里轻轻地抽,没有多大的阻力,这样可以比较放心。

当然,穿到脑室里,除了血肿以外,可能还混杂有脑脊液,我们也不强求一次要抽的特别干净,引流管在脑室里留置时间大概两周,里边残存一点血,随着分泌的脑脊液带出来,慢慢稀释,慢慢引流就干净了。

华科Q300微型机器人精准定位

神外前沿:华科Q300微型机器人在本案例手术中起到什么作用?

房博:华科Q300微型机器人主要起到准确定位,和导航一样,在导航基础上增加了小型机械臂,这机械臂在穿刺设计手术路径中,可以直接指引穿刺的点和深度,这样穿刺操作会更精准。

神外前沿:更精准的具体体现?

房博准确度包括两方面,一是固定稳定新生儿的头部,术前的注册图像匹配上后,根据工作站计算结果,穿刺角度、深度就可以确定了,这肯定比徒手穿刺或盲穿要准确得多;

二是盲穿穿到脑室里也没有问题,但如果想沿着血肿长轴穿刺,就需要有方向的导引,这时通过Q300微型机器人就更容易实现。

神外前沿:本案例采用气囊夹持固定头颅是出于哪些考虑?稳定性会更强吗?

房博:Q300微型机器人做的最小宝宝在一周岁左右,用三钉式头架固定,但一周岁小孩头颅比较柔软,颅骨的骨板比较薄,三钉式头架做完后,固定钉子的颅骨可能出现凹陷;小于一周岁的小孩没有尝试过,这就存在特别小的小孩如何固定颅骨的难题。

我们认为,血肿穿刺手术的精度,不像核团定位、立体定向活检或者立体定向毁损这类手术精度要求比较高;血肿腔本身比较大,只需要相对精准的方向就可以了,本次采用无创的气囊夹持头颅两侧的办法,就可以达到这种要求。

神外前沿:这次Q300微型机器人辅助的脑内血肿穿刺外引流术,是医生自己就能操作还是需要工程师协助完成?

房博:实际上Q300微型机器人操作比较简单,工作站自带的软件也很好用,跟导航软件差不多,只需要知道功能键在哪,医生经过短期培训,比较容易掌握。

神外前沿:注册方式?

房博:Q300微型机器人通过术前薄层CT重建数据,通过体表的探针,再通过额头标记点进行注册;华科机器人是通过红外线观测的方式来确定空间位置。

科室概况和未来手术机器人应用前景

神外前沿:贵科室在西北地区的特色或优势,尤其在早产儿、新生儿的手术情况?

房博:我们医院是妇女儿童医院,通常对孕期、胎儿期的神经系统问题是最早接触的,而且新生儿出生后,有很多问题必须马上解决,所以我们接触比较多的神经外科系统疾病是新生儿、早产儿,年龄比较小的小孩。我们神经外科新生儿的手术在西北地区做的量应该是最大的。

实际上,很多年前我们已经开展了各种新生儿神经外科疾病尝试,从脑室穿刺外引流,到开颅血肿清除,包括先天性疾病,如脑膨出和脊髓脊膜膨出等疾病都能够处理;低龄小孩颅内的肿瘤,如椎管肿瘤也做了不少,所以说我们对新生儿的手术应该有一定的经验。

神外前沿:科室床位数、每年大概的手术量?

房博:目前我们科室有15张床位,一些病情比较重的患儿会放到新生儿科室,因为新生儿科有一个重症监护室,每天住院患儿大概有80-90例,我们科室和新生儿科共同管理新生儿患者。

神经外科日常收治比较平稳、年纪稍大的儿童;我们去年手术量有200多台,今年上半年已经有200多台了,新生儿手术大概占比1/3。

神外前沿:神经外科亚专业划分情况?

房博:我们神经外科亚专业还没有分得特别细,还在慢慢发展过程中,但像新生儿脑出血、脑积水、颅内肿瘤、颅脑外伤、先天性神经系统畸形、狭颅症、蛛网膜囊肿等,这些常规的疾病都在开展。

治疗过程

1.术前准备和气囊夹持固定头颅

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2.术前工作站设计穿刺路径

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3.使用机器人术中定位

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4.术中穿刺

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5.术中放置引流管

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6.术中抽吸血肿14ml,与工作站计算的血肿体积14ml相符

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7.术后包扎,手术结束

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8.术前术后CT对比:术后第29天血肿完全清除,无脑积水

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