一文读懂急性重症胰腺炎的诊断与治疗

患者，女性，25岁，因“腹胀、腹痛伴呕吐3天”，于7月27日急诊入院。患者于7月25日无明显诱因出现上腹持续性锐痛，向腰背部放射，进食后疼痛加剧，腹胀明显，伴恶心呕叶，非喷射状，约I0多次，为胃内容物，总量约500ml，呕吐后腹胀略减轻，无畏寒发热，在当地卫生院补液治疗3天后(具体措施不详)，症状无缓解，并阵发性加重，故转入我院进一步治疗。起病以来无身目黄染，无肛门停止排气排便，无腹泻、血便或黑便，尤头晕、心悸、气促、大汗淋漓等，小便正常，1000- 1500ml/d。

既往史、个人史、家族史和月经史无特殊。

体格检查：T37.5℃， P 105次/分，R22 次/分，BP 15/10kPa，神志清楚，被动卧位，痛苦面容，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形，甲状腺无肿大，气管居中，HR 105次/分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区无杂音，双肺呼吸音清，未闻及啰音音。腹部见外科情况。脊柱四肢无异常，肛门、外生殖器无畸形，生理反射存在，病理性神经反射未引出。

外科情况：腹部膨隆，未见胃肠蠕动波和肠形，腹壁静脉无曲张，Cullen 征(-)， Grey- Tumer征(+)，全腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未及，Murphy征 (-)， 未触及包块，肝浊音界上界于右侧第5肋间，肝肾区叩击痛(-)， 移动性浊音可叩出，肠鸣音消失。肛门指检：入肛顺利，木触及肿物，指套无血染。

实验室检查：

血常规：WBC 20.7x 109/L，中性粒细胞0.82，RBC 4.58 x 1012/L， HGB 108g/L， PLT 215x109/L。

血生化： Na+138mmol/L， K+3.6mmol/L，Cl- 102mno/L， BUN 8.9mmo/L，Cr102μmol/L，Ca2+ 1.8 mmol/L。血淀粉酶239U/L，尿淀粉酶1700U/L。

腹部平片：未见异常。

讨论

教师：哪位同学总结一下该病例的特点？

实习医生A：①本例为年轻女性患者，起病急；②主要临床症状为腹胀.持续性上腹部锐痛；③体格检查发现全腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，提示急性弥漫性腹膜炎；④实验室检查发现血、尿淀粉酶明显升高，故应考虑为“急性胰腺炎”。

实习医生B：患者主要表现为腹胀、腹痛和呕吐，呕吐后腹胀缓解；体格检查发现全腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失，要注意“绞窄性肠梗阻”的可能，而且在严重腹膜炎的情况下，淀粉酶也可以升高。

实习医生C：但是患者没有停止排气排便，而且腹部半片未见异常，故基本可排除“肠梗阻”的诊断。患者血、尿淀粉酶明显升高，应诊断为“急性胰腺炎"。

教师：分析得好！本例为年轻女性患者，起病急，主要表现为弥漫性腹膜炎，实验室检查发现血、尿淀粉酶明显升高，超过正常值的2倍，虽然其他外科急腹症淀粉酶也可升高，但是其升高只是轻度，一般不会超过正常值的2倍。所以，本例“急性胰腺炎”的诊断应该成立。

一般来说，血、尿淀粉酶对胰腺炎的诊断是比较有特异性的。在急性胰腺炎发生的1-2h。血清淀粉酶即开始升高，24h 后达到高峰，可持续72~ 96h，尿淀粉酶升高比较慢，起病后12~ 24h开始上升，且下降缓慢，在血清淀粉酶下降后几天仍可持续增高。要注意的一点是，淀粉酶的高低并不能说明病情的轻重。我们知道急性胰腺炎可分为轻型（即水肿性）和重症（即出血坏死性）两个类型，就本例而言，是属于哪一型？

实习医生D：患者起病以来无神志和精神状态的改变，而且血压和其他生命体征稳定，以急性轻型胰腺炎的可能性大。

实习医生E：老师，患者做没做B超检查？

教师：目前还没做，你提出做B超检查，目的是什么？

实习医生E：想了解一下胰腺有无坏死。

教师：你的想法是正确的，但是在还没有影像学资料前，我们从目前的临床材料中，能否找出证据来支持你的诊所或对诊断有怀疑的不支持点？

实习医生F：患者虽然没有出现休克、神志和精神状态的改变，但腹膜炎严重，移动性浊音可叩出，说明有腹水，而且Grey- Tumer征 (±)， 可能是重症胰腺炎。

教师：对。我们知道重症胰腺炎患者除了可表现为腹痛、腹胀、呕吐等症状外，还可出现休克、黄疸、神志和精神状态，但必须明确休克、神志和精神状态的改变不是诊断重症胰腺炎的必要条件，在发病早期，可以不出现。从本病的临床材料中，有3点是值得我们高度怀疑重症胰腺炎的：

①腹胀明显，一般而言，轻型胰腺炎病人不出现腹胀，胰腺炎的腹胀主要是由于腹腔内大量渗出，导致麻痹性肠梗阻引起的；

②严重的腹膜炎，出现腹水，而轻型胰腺炎很少有大量渗出引起腹水；

③Grey - Tumer征可疑阳性。Grey -Tumer 征或Cullen征只出现在重症胰腺炎，但并不是每一例患者都会出现， 而事实上这两个征象在临床上是很少见的，但是一旦出现，对重症胰腺炎有很大的诊断价值。

回到本例患者，我补充一下入院后的病史，该病人在入院后5小时，开始出现精神萎靡，淡漠懒言，血压下降，发热T38.5℃，腹胀加剧，腹腔穿刺抽出血性腹水，查淀粉酶为950U/L，经积极补液，血压稳定后，即做B超和CT检查。B超检查示肝胆末见异常，因肠胀气明显而干扰对胰腺的检查，未能发现病变；CT检查发现胰腺周围组织液化坏死明显。

实习医生A：哦，现在“急性重症胰腺炎”诊断明确了。

教师：急性胰腺炎是外科常见的急腹症之一，其诊断应是不难的，但是对其病情的准确判断，是轻型的还是重症的，在相应的实验室检查和影像学检查还没进行前，详细询问病史、仔细的体格检查和密切动态观察病情是相当重要的。本例就是一个很好的例子。对临床上高度怀疑或已确诊的重症胰腺炎，在病情稳定时，均应做有关的影像学检查，前者是为了进一步明确诊断，后者是为了解胰腺坏死的程度。常用的影像学检查有B超和CT。超声由于受到肠道的影响，准确性较CT低。CT对重症胰腺炎诊断的正确性可超过90%，CT被认为是目前诊断胰腺病变的首选方法。

重症胰腺炎诊断明确后，就要进行治疗，大家谈谈有什么治疗措施？

实习医生A：应行急症手术探查，清除坏死胰腺组织，并做充分引流。

实习医生B：本例患者血压不稳定，应充分补充血容量，待血压稳定后，再手术探查。

实习医生C：可先行保守治疗，措施包括：胃肠减压、抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌、抗感染治疗、充分补液和营养支持治疗等，同时密切观察生命体征和病情的变化，待病情稳定后，可手术探查，清除坏死组织。

实习医生D：我认为，是手术治疗还是保守治疗，还要考虑一下胰腺炎的病因。若是由于胆道梗阻如胆总管结石引起的重症胰腺炎，应急症手术治疗。若是由于酗酒或暴饮暴食或不明原因引起的，即可保守治疗。本例患者由于病因未明，可保守治疗。

实习医生F：老师，本例患者入院后是采用保守治疗述是手术探查？

教师：大家对急性重症胰腺炎的治疗意见有不同的看法，有正确的一面，亦有不足的一面，我以本例病人为例，向大家讲讲目前急性重症胰腺炎的治疗。

急性胰腺炎的治疗，轻型的和重症的措施有所不同。在目前强有力的抑制胰液分泌的药物如：施他宁的应用下，轻型胰腺炎一般经过1周的保守治疗，即可治愈。

急性重症胰腺炎的治疗，过去主张早期手术治疗，方式为切除坏死的组织，胰周放置多条引流管引流，同时亦做胆道引流、胃肠造瘘等。但是人们发现，早期手术并不能降低重症胰腺炎的死亡率，有时甚至会加快病人死亡。通过大量的基础研究和临床观察，对早期手术的观点有所转变，现在基本上由“个体化方案”所取代。所谓“个体化方案”即对不同的患者取用不同的治疗方案，有手术指征者，做手术治疗；无手术指征者，保守支持治疗。

目前认为急性重症胰腺炎手术探查指征如下：

①明确由胆道病变如结石梗阻引起的重症胰腺炎；

②胰腺组织坏死合并感染，这是手术的绝对指征。

无手术探查指征者，应在SICU强化支持治疗，内容包括生命体征监护、持续胃肠减压、制酸、抑制胰液分泌、积极抗感染和TPN支持治疗。急性重症胰腺炎的病理生理基础是胰液对胰腺和周围器官、组织的自身消化，产生大量渗液和毒素，容易导致低容量性循环障碍和多器官功能障碍，而且出现多器官功能衰竭，死亡率极高。故在治疗过程中密切观察病情的变化，注意检测肝、肾、肺和循环功能，防止多器官功能衰蝎的发生。