ECMO支持下处理左主干复杂病变

病例资料

患者老年男性，74岁。因反复气短10年，加重1周入院。

现病史：患者10年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短症状，休息后缓解。1周前患者就诊于外院，行冠脉造影术后诊断为冠心病，提示血管重度狭窄，手术风险高，未行介入治疗，术后给予氯吡格雷、阿托伐他汀钙片治疗。现患者为行冠脉介入治疗就诊我院，门诊以冠心病收住入院。

既往史：糖尿病史5年，现服用阿卡波糖、恩格列净降糖，空腹血糖维持在8mmol/L左右，餐后血糖10mmol/L左右。

查体：平卧位，血压124/70mmHg，双肺（-），心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。

心电图：

初步诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

        不稳定型心绞痛

        心功能II级

2. 2型糖尿病

检验、心脏超声

血常规：HBG 126g/L

肝功、血糖、电解质等未见异常

NT-proBNP 543.70pg/ml

低密度脂蛋白 1.82mmol/L

心脏超声：

左室下壁室壁运动欠协调；

升主动脉内径增宽；

室间隔厚度正常高限；

主动脉硬化；

左室舒张功能减低，收缩功能正常；

彩色血流示：二尖瓣反流（少量）；主动脉瓣反流（少量）。射血分数56%。

入院药物治疗

阿司匹林肠溶片 0.1g qd

替格瑞洛片 90mg bid

阿托伐他汀片 20mg qn

阿卡波糖片 50mg tid

达格列净片 10mg qd

阿利西尤单抗注射液 75mg q2w

冠脉造影

左冠脉造影：

右动脉造影：

病变特点：

① 左冠脉优势型，全程严重钙化。

② LM末端三分叉，重度狭窄，Medina分型1,1,1。

③ LCX开口重度狭窄，近中段重度狭窄，中远段重度狭窄。

④ 中间支中段重度狭窄。

⑤ LAD开口重度狭窄，前降支近至中段重度狭窄。

⑥ RCA近段次全闭塞，血流缓慢，发育细小。

治疗方案

① 外科搭桥——SYNTAX，SCORE：52.5。

② PCI。

择期PCI（患方拒绝外科搭桥）。

手术策略

① 完全血运化（RCA、LCA）。

② 部分血运化（LM-LAD-LCX）。

ECMO支持下，以左主干病变为主，尽可能全血运化。

手术难点

① 病变属于无保护性左主干——循环崩溃——ECMO。

② 冠脉严重钙化——预处理困难——球囊/旋磨。

③ 左主干分叉病变——术式选择困难——双支架（Culotte术式）。

LCX血管直径较大和供血面积较大——双支架术式。

LAD血管直径较LCX稍偏大——Culotte术式。

在ECMO支持下尽可能完成全血运化。

治疗过程

ECMO：左股动脉；右股静脉，连接ECMO系统，初始流量1.2L/min。

SAL 0.75，Sion未通过，更换XT。

1.5×15mm、1.0×10mm、0.75×8mm、1.2×8mm球囊，未通过，近段反复扩张（尝试过指引导管主动深插技术）。

球囊无法通过，考虑病变为严重钙化病变。

下一步怎么办？（加法/减法）

① 放弃RCA、直接做LCA？

② 更换指引导管，或者Guidezilla增加支撑？

③ 双导丝技术？

④ 旋磨？（微导管很难通过）

⑤ 小球囊主动破裂技术？

⑥ 锚定？（存在窦房结支）

双导丝+锚定技术：Runthrough，2.0×15mm预扩张球囊。

XT、原Sion，0.75×8mm、1.2×8mm、1.5×15mm。

双导丝+锚定技术：Runthrough，2.0×15mm预扩张球囊14atm。

原Sion，0.75×8mm、1.2×8mm、1.5×15mm 14atm。

原Sion，2.0×20mm预扩张球囊（球囊膨胀欠佳）16atm。

原Sion，2.25×10mm后扩张球囊（球囊膨胀欠佳）22atm。

造影示血流较前好转。

球囊扩张欠佳，考虑病变为严重钙化病变。

下一步怎么办？（加法/减法）

① 直接做LCA？

② 更换指引导管，或者Guidezilla增加支撑？

③ 旋磨？（微导管很难通过）

④ 小球囊主动破裂技术？

RCA发育细小，TIMI血流较前好转。

核心——左主干病变。

处理LCA（第一步处理LAD中段、LCX中段，第二步处理LM）。

① LCA严重钙化如何处理？

② LM-LAD-LCX预扩张球囊能扩张充分？

③ 支架推送是否会顺利？

EBU 3.75；LAD：Sion。

多次尝试Runthrough导丝未能通过LM至LCX病变，更换XT导丝。

Sion，2.0×20mm预扩张球囊16atm，2.25×10mm后扩张球囊20～24atm。

2.5×29mm支架14atm。

XT，1.5×15mm预扩张球囊12atm，2.0×20mm预扩张球囊无法通过病变。

XT、Runthrough，2.0×15mm预扩张球囊14atm，2.25×15mm后扩张球囊26atm后反复尝试无法通过病变。

LM末端、LCX球囊扩张欠佳，LCX球囊推送困难，考虑病变为严重钙化病变。

下一步怎么办？（加法/减法）

① Guidezilla增加支撑？

② 旋磨？（微导管很难通过）

③ 球囊反复扩张？

④ IVUS/OCT评估？（导管很难通过）

LM至LAD：Sion，2.5×15mm后扩张球囊16～20atm。

LCX：2.25×15mm后扩张球囊推送困难。

LCX球囊推送困难，考虑病变为严重钙化病变。

下一步怎么办？左主干采取什么术式？（加法/减法）

① 旋磨后行Culotte术式？（旋磨导丝如何到位？）

② Provisional Stenting？

LM至LAD：3.0×29mm支架12atm。

LM至LCX：1.5×15mm预扩张球囊12atm，拘禁。

LM至LAD：3.0×15mm后扩张球囊26atm。

LM至LCX：1.5×15mm预扩张球囊拘禁。

LM至LCX：Runthrough 2，1.5×15mm、2.0×15mm预扩张球囊16atm。

LM至LAD：3.0×15mm后扩张球囊。

LM至LCX：2.0×15mm预扩张球囊对吻。

POT：3.5×10mm后扩张球囊16atm。

复查造影：

术后复查血常规：

围术期给予头孢唑林钠预防感染。

出院药物治疗

阿司匹林肠溶片 0.1g qd

替格瑞洛片 90mg bid

阿托伐他汀片20mg qn

阿卡波糖片 50mg tid

达格列净片 10mg qd

阿利西尤单抗注射液 75mg q2w

随访

出院后1周患者气短，伴恶心呕吐就诊于我院。

补充诊断：2型糖尿病酮症酸中毒，经治疗后好转出院。

出院药物治疗：

阿司匹林肠溶片 0.1g qd

替格瑞洛片 90mg bid

阿托伐他汀片 20mg qn

门冬胰岛素注射液 5U tid

德古胰岛素注射液 10U qn

阿利西尤单抗注射液 75mg q2w

小结

① ECMO在冠脉复杂病变处理过程中对于循环支持起着重要作用。

② 冠脉复杂病变处理过程中手术策略应该根据病变情况做出相应的改变（加减法）。

③ 手术术式的转换是对术者基础功底的一种考验。