分级诊疗需与限抗令结合 医生动力和能力是关键
2016-06-21 Latitude Health 村夫日记
作为药品支出的一个重要环节，抗生素使用和医疗费用的上升息息相关。
在分级诊疗的大背景下，基层药品目录正在逐步与三甲一致，很多药品又能回到基层了。不过，随着基层药品使用范围的扩大，对于处方行为的监管却没有跟上，这将使得很多针对三甲的严格监管体系面临较大的缺口，最终达不到政策的效果。以限抗令为例，现在大医院门诊输液都在逐步减少并向未来逐步取消过渡，但对基层医疗体系的抗生素使用管理却依旧非常薄弱。
用药安全的一大核心挑战是抗生素使用。曾有媒体报道，“国家食品药品监督管理局调查显示，我国不合理使用抗生素的比例超过46%，在使用量、销售量列在前15位的药品中，抗生素占了10种”。而农村的抗生素使用情况更是严重，有报道显示“78.5%的农村居民在感冒时会服用抗生素类药物，而德国一项同类研究中，服用抗生素的农村居民仅为10.5%。”
抗生素滥用短期内的体现是增加不必要的医疗支出，增加医保和个人的负担。但抗生素滥用长期的影响会更大，一旦产生耐药性，意味着治疗难度增加，病程可能变长，治疗慢性病所需花费的费用会成倍增长。而且，长期影响不如短期那样可以直接通过数字显示，但却更大程度地加重了支付负担。
在农村地区和基层，抗生素过度使用的原因之一是医生收入问题。医生无法通过服务费用来养活自己，只能通过跑量增加药品收入，抗生素自然是利润较高的一块。这一点也体现在那些相对药品收入较低的科室上，比如儿科的全身抗感染药品使用比例在基层是最高的，接近30%。除了医生的药品收入，解释基层抗生素使用比例高的另一个原因是服务能力，在医生缺乏能力判断具体疾病的情况下，往往会采用使用广谱抗生素的办法，这一点在美国也是如此。
根据兰德公司在2015年的一项调研，美国首家上市的远程医疗公司Teladoc的医生在开处方的时候，使用广谱抗生素的比例高于线下医生。虽然远程问诊的服务对象大部分是50岁以下的中青年患者，且主要解决的是感冒等小病，但远程问诊服务过程中，抗生素使用的比例竟然还高出线下3个百分点。从这个例子可以推断出，当医生缺乏直面病人的深入了解和长期病史信息的时候，可能会选择比较保险的办法，导致广谱抗生素使用比例增加。
因此，要想控制抗生素这一药品大头的支出，必须要从医生动力和能力两个方面入手。基层医疗过去几年的药占比下降最快，这主要是因为政府在基层加大基药的使用、推行低价药等措施。乡镇卫生所药品收入占比从2009年的44%下降到2013年的28%，但门诊均次药费持平没有下降，人均住院药费反而增加了接近100元。可见药占比下降背后的主要原因是分母变大，除药品之外其他费用上涨导致，本身用药支出并没有下降，究其原因仍然是医生的动力。如果不能改变医生收入的结构，将无法避免他们在诊断和开处方的时候受到经济利益的干扰，试图压低药占比的硬指标也不能改变这种情况。长期下去，以抗生素为代表的药品滥用将大量增加长期医疗开支。
但是，仅凭收入结构调整也是不够的。在农村和基层市场，要想避免不合理用药的情况，提升医生能力，配备必要的技术手段是帮助医生作出正确诊断的前提。从美国的远程医疗例子可以看出，医生在不确定的情况下，更容易因为保险而做出过度医疗的决定，这在中国基层也是类似的。假如基层医生的能力不提高，各类诊断的支持体系未能及时建立，那么医生很有可能因为不确定而过度反应。因此，如果要分诊能够有效的落实下去，切实提高基层医生的能力和收入是关键，否则即使进行基层的强监管也无法限制以抗生素为代表的各类药物的滥用，无法去提升用户对基层医生的信任度。
综上所述，作为药品支出的一个重要环节，抗生素使用和医疗费用的上升息息相关，最近几年对药占比的管控其实并没有压缩药费的金额，尤其在基层，医生能力不够、信息不足，检查条件差等因素导致了过度反应，带来抗生素的滥用。要想改变这种情况，减少药品上的浪费，就必须从医生的经济动力和服务能力两方面改变，才能起到长期控制药品支出的效果。
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