关于de Winter 心电图改变的新认识

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)根据患者发作时心电图有无ST 段抬高,分为急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)和非ST 段抬高型ACS(non-ST-segment elevation ACS,NSTEACS)。

多数STEMI 的发生是由于罪犯血管的急性完全闭塞,因此尽早血管再通、有条件时急诊冠状动脉造影及介入治疗是目前的推荐。对于NSTE-ACS,指南要求按危险分层选择冠状动脉造影时间,如极高危患者需在2 h 内进行介入治疗,非高危患者可推迟介入治疗的时间。

值得注意的是,部分患者在冠状动脉急性闭塞时并不出现ST 段抬高,而是出现其他心电图异常,称为STEMI 等危心电图改变,这些患者同样需要尽早进行急诊再灌注治疗 。其中表现为前壁ST 段上斜型压低伴T 波高尖的心电图改变者,称为de Winter 心电图改变。

de Winter 心电图改变是NSTEACS中的一种特殊类型,需要临床医生高度重视并能够早期识别。由于其缺乏大样本的临床研究,目前对de Winter 心电图改变的规范命名和预测价值需要进一步明确。

1　de Winter 心电图改变的历史回顾

荷兰鹿特丹心内科医生de Winter 等于2008 年回顾分析1 532 例诊断为ACS 并经冠状动脉造影证实左前降支近段闭塞患者的心电图,其中30 例未出现典型STEMI 超急性期心电图改变,而呈现ST 段上斜型压低伴T 波高尖型改变。

典型心电图改变为胸导联V1 ~ V6 呈ST 段上斜型压低≥0. 1 mV,T 波高尖且对称,其他表现有aVR 导联J 点抬高0. 2~2 mm,下壁导联ST 段中度压低等 ,如图1 所示。

进一步研究发现,此类心电图表现在前降支闭塞患者中的发生率约为2%,与前降支闭塞的典型STEMI 相比,患者发病年龄较轻、男性较多、高脂血症比例更高 。此后相关文章以de Winter 心电图改变或综合征来命名此类心电图改变。

Dressler 等在1947 年报告27 例急性心肌梗死患者中有24 例早期出现高尖T 波不伴ST 段抬高,部分病例心电图急性期出现J 点下移,ST 段下斜型压低伴T 波高尖,符合目前de Winter 心电图改变的特征,随后进展为前壁ST 段抬高型心肌梗死。

目前针对de Winter 心电图改变的发生机制考虑为罪犯血管的非完全闭塞,在Dressler 等的文章中同样也推测这种心电图改变与非完全闭塞血管病变相关。

1988年Sclarovsky 等的文章中描述过两组患者,一组为前壁ST段压低伴T 波直立,这组患者多为前降支病变,另一组为前壁ST 段压低伴T 波倒置,这组患者多为左主干或三支血管病变,而前一组患者心电图符合de Winter 心电图改变的标准。

2004 年Nikus 等得出类似结果,其所描述的ST 段压低伴T 波直立的心电图也符合de Winter 心电图改变。因此,在2008 年de Winter 描述此类心电图改变之前,实际临床已多次报道了此类心电图改变。

2018 年Littmann 认为,Dressler 比de Winter 早61 年描述了此类心电图改变,这种心电图改变可进展为STEMI,命名为Dressler-de Winter 心电图改变更为合适。

2　de Winter 心电图改变提示前降支病变的特异性

早期研究认为,de Winter 心电图改变患者冠状动脉造影存在前降支闭塞或次全闭塞,是其被认为是STEMI 等危心电图改变的主要原因。

越来越多的病例报告表明,此类心电图改变预测前降支严重病变的特异性不足。有报告1 例de Winter 心电图改变患者,急诊造影无冠状动脉狭窄,肌钙蛋白升高及心肌磁共振检查证实为急性心肌炎。

另外1 例患者心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF 和V4 ~V6 导联ST 段从J 点处开始上斜型压低,T 波正向对称,aVR 导联ST 段抬高,符合de Winter 心电图改变,冠状动脉造影为右冠状动脉近段闭塞。前降支分支栓塞患者也可出现de Winter 心电图改变。

荟萃分析表明,de Winter 心电图改变对于前降支闭塞的阳性预测率为50%~85. 7%,因此不能完全预测前降支闭塞病变。

国内一项回顾分析研究中纳入急性前壁心肌梗死患者467 例,14 例出现de Winter 心电图改变,占3%,冠状动脉造影证实11 例为前降支病变,1 例无明显血管狭窄,1 例为左主干病变,1 例为回旋支病变 。因此对于符合deWinter 心电图改变的患者,不能据此确定前降支闭塞,需要结合病史及其他相关检查。

3　de Winter 心电图改变的动态变化

早期认为de Winter 心电图改变可直接提示透壁心肌梗死,不会动态演变为STEMI。但随着相关病例报道的增多,显示此类心电图改变可出现多种动态演变过程。Dressler等的早期文章中1 例患者即进展为STEMI。

曾有报道1例41 岁男性1 型糖尿病患者入院时心电图符合de Winter心电图改变(血糖为24 mmol/ L),给予急诊介入治疗后(前降支置入支架)心电图恢复正常,后患者因再次胸痛,造影提示支架内血栓,前降支闭塞,此时心电图未再出现deWinter 心电图改变(此时血糖降至9 mmol/ L),考虑高血糖对ATP 敏感性钾通道存在抑制作用,参与心电图ST 段抬高的形成 。

STEMI 同样也可演变为de Winter 心电图,前降支完全闭塞时出现STEMI 心电图,当血栓溶解、血管部分再通时可能出现de Winter 心电图改变。此外,de Winter 心电图也可转变为Wellens 心电图改变。

国内学者研究发现,急性前壁心肌梗死患者de Winter心电图改变的发生率达3. 4%,多数随后会出现ST 段抬高,病理性Q 波及R 波递增不良,心电图演变平均时间为114 min,推测de Winter 心电图改变是STEMI 的急性期特殊表现。

因此de Winter 心电图存在动态演变过程,可因罪犯血管闭塞严重程度、机体内环境及离子浓度和累及不同的心肌层而出现不同的改变。

4　特殊情况下de Winter 心电图改变患者可能溶栓治疗有效

急性心肌梗死治疗指南对溶栓治疗的推荐限于STEMI,de Winter 心电图患者多数存在冠状动脉闭塞,并不存在心电图上的ST 段抬高,因此确定心电图改变与冠状动脉病变的相关性,对指导溶栓治疗较有意义。

de Winter 心电图改变可在溶栓治疗后消失,推测心电图改善与溶栓成功后原本闭塞的血管恢复部分血流有关。

国内报道4 例de Winter心电图改变患者后来出现ST 段抬高的演变,给予溶栓治疗,2 例血管再通,另外2 例溶栓失败给予补救经皮冠状动脉介入治疗。关于血管再通治疗对de Winter 心电图改变的影响,还需更多证据的支持。

5　对de Winter 心电图改变的命名需要统一

国外对de Winter 心电图改变称为“ECG Sign”和“ECGpattern”,国内则多称为de Winter 综合征,少数称deWinter ST-T 改变或de Winter 心电图。

本文作者认为,de Winter 心电图改变可见于除冠状动脉病变以外的其他病因,不是一组症状群,因此建议称为de Winter 心电图改变。

6　de Winter 心电图改变的荟萃分析总结

文献报道的de Winter 心电图改变多为个案,缺少大规模的临床研究。对10 余篇关于de Winter 心电图改变文献的荟萃分析表明,从症状发作到心电图出现改变的平均时间为60 min;所有患者均出现V3 导联ST 段压低,压低幅度平均3 mm;对24 例de Winter 心电图改变患者的ST-T 改变的分析表明,V3 相邻导联出现ST 段上斜型压低常见(V2 导联为96%,V4 导联为86%),V3 远离导联出现ST 段压低的比例较低(V1 导联为21%,V5 导联为83%,V6 导联为36%)。

胸导联T 波改变表现为T 波直立且幅度超过4 mm,V2 导联为100%,V3 导联为96%(高度平均9 mm),V4 ~ V6 导联分别为92%、71%和36%。aVR 导联ST 段抬高为83%,平均1 mm,R 波递增不良占38%。由于病例数较少,仍需要积累更多临床资料进行分析。

综上所述,临床工作中对de Winter 心电图改变应给予充分的认识,这个改变可能是一种动态过程,与罪犯血管闭塞程度、有无侧枝循环形成及体内环境的改变等多种情况相关。其诊断前降支闭塞的特异性不足,临床应结合其他检查做出更准确的诊断,并予合理的处理,以期改善患者的预后。