手术技巧｜“三步法”闭合复位跟骨关节内骨折

近年来，移位的跟骨关节内骨折 （displaced intra-articular calcaneal fractures ，DIACFs) 的微创治疗趋势逐渐得到骨科医生的认可，本文主要介绍湘雅医院龙承教授团队在injury发表的研究：通过三步闭合复位和经皮螺钉固定治疗关节内跟骨骨折的方法。作者详细描述了手术过程中所使用的工具和技术，并提供了他们研究的结果，包括患者的人口统计学特征、放射学评估和功能结果。作者发现三步复位及经皮固定是可靠且可重复的，并且在DIACFs的治疗中得到了良好的长期效果。此外，作者还讨论了他们研究的局限性和进一步研究的潜在领域。

总体而言，本文提供了有关DIACFs治疗的宝贵见解，并提出了可以在临床实践中使用的标准化方案。

湘雅医院龙承教授的授课PPT截图示意三步复位步骤。

图1 三步闭合复位的工具及示意图。（A）主要是两个踝关节撑开器和一个改良的非对称高低复位钳。（B）为示意图和（C）为术中图像显示了牵引、撬拨和钳夹的三个复位步骤。

图2 一例通过三步复位和经皮螺钉固定治疗的关节面压缩型跟骨粉碎性骨折（DIACF）。（A）患者俯卧位，术中透视机摆放位置。术前X线（B）和CT（C）示意Sanders II型DIACF。跟骨侧位和轴位视图（D）。通过第一步的双侧牵引（E），恢复了跟骨高度，长度和力线。第二步是经皮插入2.5mm 克氏针撬拨塌陷骨块（F）。在第三步（G）中，高低钳通过跟腱外侧的一个切口钳夹恢复跟骨宽度。最终，使用两个3.5mm空心螺钉和两个5.0mm全螺纹螺钉固定骨折。术后影像显示令人满意的复位（H），尤其是恢复了距下关节面（I）。

图3 一例双侧舌型DIACFs经三步法复位治疗的患者。(A)手术后外观显示对肿胀软组织的干扰最小。(B)、(C)、(D)和(E)为术前图像，分别为侧位、矢状位、横断位和冠状位，显示两侧骨折均应分类为Sanders III型骨折。在第一步和第二步中，插入一个Steinmann针到主要舌状骨折块内，在双侧撑开器的帮助下实施撬拨复位（F，G）。在第三步中，通过不对称高低钳和从跟骨底部或外侧壁置入多根距下关节面的克氏针复位跟骨距下关节面（H-J）。术后图像显示两处骨折均有令人满意的复位，愈合情况良好（K-M）。

图4 在6个月的随访中拍摄了与图3中同一患者的临床图片。足外翻或内翻畸形均未见（A）。踝关节和距骨下关节的活动范围也恢复良好（B-E）。此外，所有的切口已经愈合并且很隐蔽。足底压力分布也正常，没有扁平足畸形（F）。

表1 展示了研究病例的基本情况。变量包括年龄、性别、患侧、其他相关骨折、Sanders类型、Essex-Lopresti类型、手术延迟时间、住院时间和平均随访时间。

表2 展示了研究病例术后并发症的发生情况，包括不同类型的并发症发生的病例数和发生率(以百分比表示)。包括浅部感染、深部感染、切口裂开、切口坏死、距下关节炎、腓肠神经受伤、腓骨腱炎、复位丢失、跟骨畸形和跟骨不愈合等。其中距下关节炎、腓骨腱炎和复位丢失的发生率分别为6.1%、6.1%和3.0%。

这三个表描述手术治疗跟骨骨折后的放射学和功能评估结果以及不同骨折类型对功能评估的影响。表3 展示了手术前后测量的数据和统计分析，其中Böhler角、Gissane角、高度、宽度这些指标的差异具有统计学意义。表4 介绍了不同功能评分的平均值和标准差，以及根据评分范围划分的优秀、良好、一般和差的比例和数量。表5 基于不同的跟骨骨折类型，对功能评估结果进行了子组分析，发现不同类型的跟骨骨折在AOFAS、MFS、SF-36等评估指标上没有显著影响，但在VAS评估指标上存在一定差异。

结论

这项回顾性研究显示了三步复位（牵引、撬拨和钳夹）和经皮螺钉固定方法在治疗DICAFs患者中表现良好。通过这些手术技术，患者可以减少软组织损伤、改善的跟骨力线和高度满意度。未来，将包括更多的DICAFs病例，特别是复杂病例，以进一步证明其有效性。