饮酒30年突然爆发危急症 差点丢掉性命
2018-10-18 魏志 环球医学
49岁男性，食欲不振，伴乏力、纳差1年有余，偶感反酸、烧心，无其他不适。于济南市第四人民医院诊断为胃炎，但治疗效果不佳。为求进一步诊疗，一个月前，前往作者所在医院就诊。入院检查，提示低钾血症、低钠血症，给予补钾、补钠及营养支持治疗。谁知，入院次日下午出现谵妄、意识模糊，言语混乱、应答不切题，并出现往事错构、虚构现象。
49岁男性，食欲不振，伴乏力、纳差1年有余，偶感反酸、烧心，无其他不适。于济南市第四人民医院诊断为胃炎，但治疗效果不佳。为求进一步诊疗，一个月前，前往作者所在医院就诊。入院检查，提示低钾血症、低钠血症，给予补钾、补钠及营养支持治疗。谁知，入院次日下午出现谵妄、意识模糊，言语混乱、应答不切题，并出现往事错构、虚构现象。
最终确诊，是由饮酒30年导致的一种危急症。该病如不及时给予治疗，死亡率可达50%。
患者，男，49岁，汉族人。主诉：食欲不振1年余，加重1个月。
入院情况：患者于1年余前无明显诱因出现食欲不振，伴乏力、纳差，偶感反酸、烧心，无恶心、呕吐，无嗳气，无腹痛、腹胀，无进食早饱感，无呕血、黑便，遂就诊于济南市第四人民医院，行上消化道钡餐检查示：①胃炎；②十二指肠憩室并憩室炎，诊断为胃炎，给予曲美布汀(舒丽启能)等药物治疗(具体不详)，效果不佳。1个月前，上述症状进行性加重，伴记忆力减退，遂于今日就诊于我院门诊，生化示： K+ 2.18mmol/L，Na+ 127.5mmol/L，Cl－82.7mmol/L，Glu 6.65mmol/L；肝功能示： AST 62U/L，γ-GT 135U/L，TBIL 50.4μmol/L，IBIL 37.9μmol/L，DBIL 12.5μmol/L，CEA、AFP正常。为求进一步诊疗，门诊以“慢性胃炎”收入我科。患者自发病以来精神可，睡眠好，饮食差，大小便无异常。患者既往体健，否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史，否认伤寒、结核、肝炎等传染病史；无药物及食物过敏史；无中毒史；无重大外伤及手术史；无输血、献血史。家族史及个人史：吸烟30余年，20支/日，饮酒30余年，每日折合酒精量约50g。母亲死于肝癌。父亲因贲门癌去世，2位姐姐患有高血压，1位哥哥患有肺大疱。
查体： T 36.4℃，P 94次/分，R 16次/分，BP 120/85mmHg。发育正常，营养差，应答切题。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。心肺听诊无异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。
初步诊断：①电解质紊乱：低钾血症、低钠血症；②肝功能异常；③慢性胃炎；④十二指肠憩室。
鉴别诊断：该患者的主要症状是食欲不振。结合门诊化验检查结果考虑由电解质紊乱引起，摄入不足是引起电解质紊乱的主要原因。重度的低钾血症可以引起全身肌无力，肢体软瘫、腱反射消失或减退、吞咽困难等骨骼肌症状，也可引起恶心、呕吐、腹胀、便秘、厌食、肠麻痹等消化系统症状。神经系统可以出现萎靡不振，反应迟钝、定向力障碍、嗜睡或者昏迷，并可致心动过速、心率加快、Q-T间期延长，出现U波，更严重者出现心室扑动等。患者诉近期记忆力减退，首先考虑电解质紊乱所致，但仍需进一步排除颅内占位性病变、长期大量饮酒所致肝硬化、肝性脑病等。暂完善相关检验、检查，给予积极纠正电解质紊乱，补钾、补钠及营养支持治疗。
诊疗经过：入院后查生化示： K+ 2.5mmol/L，Na+ 127.9mmol/L，Cl－82.2mmol/L，OSM 247.9mOsm/L，P 0.51mol/L。血酮体＜0.1mmol/L。给予抑酸、补钠、补钾及营养支持治疗。患者入院次日下午出现谵妄、意识模糊，言语混乱、应答不切题，并出现往事错构、虚构现象：对自己刚说过的话不能记忆，却能生动描述昨日不曾发生过的饮食及工作情况，对童年及较远事情记忆准确。查体：无明显阳性体征。行脑电图检查示：轻度异常脑电图。颅脑MRI：无明显异常。上腹部CT示：不均质脂肪肝。血氨正常。结合患者长期大量饮酒史、近期饮食不佳、精神错乱、往事虚构及影像学检查，考虑Wernicke脑病的可能。给予维生素B1 100mg，肌注，1次/日，并给予复合维生素B片，1片，口服，3次/日。治疗3天后患者食欲恢复正常，饭量增加，记忆力较前好转，但仍存在虚构、错构近期往事。建议精神卫生中心进一步治疗，防止患者因往事虚构出现自伤或他伤行为。
最终诊断：Wernicke-Korsakoff综合征。
文献复习： Wernicke-Korsakoff综合征是由于硫胺(维生素B1)缺乏所致的急性或亚急性脑功能障碍，临床上表现为眼球震颤、眼肌麻痹、共济失调，严重者可能出现精神错乱。常见于长期酗酒、反复呕吐、长期肠外营养并发的一种严重代谢性脑病。亦可见于白血病、淋巴瘤、上消化道肿瘤、神经性厌食症者。
该病通常急性起病，可以恶心、呕吐等消化道症状为首发症状，逐渐出现睡眠不佳、注意力不集中、记忆力减退等。主要特征为眼肌麻痹、躯体性共济失调和遗忘性精神症状。最早出现眼球震颤，继之侧视困难。可以出现顺行及逆行性遗忘，并逐渐出现精神错乱。急性期表现为语言增多，以后定向障碍、淡漠、迟钝及嗜睡，最后昏迷。
该患者有长期饮酒史，大量饮酒引起摄食减少，B族维生素摄入不足，可引起胃黏膜损伤，造成B族维生素吸收障碍，同时酒精亦抑制B族维生素的吸收。维生素B1缺乏造成丙酮酸在体内聚集，影响磷脂合成，引起周围神经和中枢神经系统的脱髓鞘和轴突变性改变。病变主要在脑中线结构，组织学表现为毛细血管扩张和增生及其周围小出血灶。
科萨科夫综合征(Korsakoff’s syndrome)又称往事虚构综合征，是Wernicke脑病进一步恶化的表现。该综合征主要表现为近事遗忘，对自己说过的话、经历的事和接触的人极易忘却，不能回忆，但患者的远期记忆保存良好，对童年的事情记忆如初。该综合征的另外一个特征为虚构、错构。为弥补遗忘，患者往往凭空编造，将昔日的经历和近期的事情混在一起，或将人物颠倒、张冠李戴等。该患者因该综合征为主要表现，让我们首先想到了该病。
急性Wernicke脑病如不及时治疗，死亡率可达50%，积极治疗患者死亡率约17%。对怀疑病例立即给予静滴维生素B1 100mg，同时肌内注射100mg，以后每天注射100mg，直至患者正常进食为止。以后每天维生素B1 10mg，口服，3次/日，并给予多种维生素口服。但科萨科夫综合征的精神症状对维生素B1的治疗效果不佳，仅20%患者有满意改善，提示科萨科夫综合征的精神症状由结构损害引起。因此早期应用维生素B1是治疗该病的关键，尤其是在精神症状出现之前。
另外对于长期饮酒、食欲不好、重症胰腺炎等长期肠外营养的疾病，积极补充复合维生素，尤其是B族维生素，是减少该病发生的关键。
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