大咖谈 | 从临床实践看放疗赋能免疫治疗长生存获益的探索

在肿瘤免疫治疗时代，越来越多的观点表明，放射治疗可以提高免疫治疗的反应率和抗肿瘤疗效，带来了肿瘤治疗的模式转变。两者的协同作用机制主要集中在放射治疗可以增加T淋巴细胞浸润、重塑免疫微环境、释放细胞因子和炎症因子，而免疫治疗可以阻断放疗引起的免疫抑制、改善肿瘤乏氧、增加放射敏感性。

研究表明，放疗联合免疫治疗可以增加抗肿瘤的远隔效应。经典范例是在接受免疫治疗的转移性黑色素瘤中联合立体定向放疗（SBRT）取得长期生存的个案报道，这为寡转移肿瘤患者带来了生存的曙光。大量的寡转移患者放疗联合免疫治疗的临床研究结果提示多部位照射的生存获益优于单部位照射，这可能与当肿瘤负担最小时免疫治疗可能最有效有关，另一个可能的原因是远隔效应很少见，依靠单部位照射产生远隔效应抗肿瘤的获益十分有限。但最近有研究表明在寡转移非小细胞肺癌中局部巩固治疗（放疗和/或手术）+维持性全身治疗并未显示出生存获益，反而出现了更多的2级以上毒性和3级以上肺炎。

在局部晚期肿瘤中，放疗联合免疫治疗取得最可喜结果的瘤种是非小细胞肺癌。最经典的是PACIFIC研究，奠定了III期NSCLC同期放化疗（常规分割放疗）后辅助免疫治疗的标准治疗模式，其他探索免疫治疗与放化疗其他时序的研究暂未有超越PACIFIC的结果，而其他非常规分割放疗也暂未有一致性结果。与肺癌相反的是，其他实体瘤中放疗联合免疫的结果却不那么令人鼓舞。以头颈部鳞癌为例，免疫联合根治性放化疗，无论是同步还是序贯，暂时均未取得满意的结果，目前仅在小样本的研究中发现新辅助免疫+SBRT可提高局部晚期头颈部鳞癌的完全病理反应率和临床病理分期降级。

目前，放疗联合免疫治疗尚无标准治疗模式，面临诸多挑战。肿瘤的固有异质性可能决定了对放疗和免疫治疗组合的不同反应。放疗的剂量、分次、时序、照射部位、照射范围等尚无确定性结果。如何平衡生存获益与毒性仍需进一步探索。此外，进一步完善和确定联合治疗的基于肿瘤特征筛选的预测性生物标志物（如PD-L1表达、HPV水平、突变、TMB等）至关重要。