治疗射血分数下降的心衰，这种方案你不能不知道！
2018-12-31 佚名 医学界心血管频道
慢性心力衰竭（简称心衰）作为世界老龄化国家共同面临的严峻问题，被称为心脏病最后的战场，其中射血分数下降的心衰（HFrEF）是随着时间进展可不断恶化的疾病，通常情况下罹患此病的患者将面临较高的猝死风险。
如何进一步改善射血分数下降的心力衰竭患者的生活质量及延长生存期，新型抗心衰方案或许能给你“灵感”！
点评专家：
姚桦
姚桦，广东省人民医院心内科主任医师，广东省心血管病研究所副所长，现任中华医学会心血管病学分会肺血管病学组副组长，广东省医学会心血管病学分会结构性心脏病学组副组长，广东省药学会心血管合理用药委员会 主任委员，广东省医疗行业协会心血管病管理分会副主任委员，广东省健康管理学会心血管病学专业委员会副主任委员，中国医师协会女医师工作委员会委员，广东省女医师协会副会长，广东省第十、十一届政协委员。
新型抗心衰方案上线，
射血分数下降的心衰治疗进入新纪元
慢性心力衰竭（简称心衰）作为世界老龄化国家共同面临的严峻问题，被称为心脏病最后的战场，其中射血分数下降的心衰（HFrEF）是随着时间进展可不断恶化的疾病，通常情况下罹患此病的患者将面临较高的猝死风险。
HFrEF的临床管理在过去数十年间有了相当大的进步，但临床仍有部分患者在经过积极的药物治疗后仍不能使心衰症状及射血分数（EF）有明显改善。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂是目前治疗心衰的“金三角”，而新型抗心衰药物血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的出现，将为HFrEF患者的进一步治疗或优化治疗带来全新选择。
诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）是全球首个ARNI类药物，可同时作用于心力衰竭的两大神经内分泌系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统、利钠肽系统），有助于改善心衰症状、降低心血管事件的发生率与死亡率。
PARADIGM-HF试验证实，沙库巴曲缬沙坦钠片与依那普利相比可使心血管死亡率下降20%、全因死亡率下降16%。2017年美国心脏协会（AHA）等联合发布的心衰更新指南和2018年中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组发布的心衰诊疗指南，均肯定了沙库巴曲缬沙坦钠片在HFrEF领域的疗效，认为其能够较ACEI/ARB进一步降低此类患者的心衰住院率和死亡率。未来沙库巴曲缬沙坦钠片有望成为HFrEF治疗的基石药物，为广大HFrEF患者带来更多希望。
全面评估患者病情，
射血分数下降的心衰治疗有条不紊
病例
（本病例由佛山市第一人民医院胡晖主任提供）
■ 病例介绍
现病史：患者男，66岁，拟“反复胸闷、气促8年，再发1天”为主诉，2018年6月11日入院治疗。
患者2018年6月11日出现胸闷、呼吸困难，遂来诊，门诊以“慢性心力衰竭”收入我科。患者8年前（2010年）因胸闷胸痛、气促，在我院就诊，诊断为“冠心病、三支血管病变”，行冠脉支架置入术，并予抗血小板、抗凝、降脂治疗等，症状可缓解。
2012年患者上述症状加重，至广东省人民医院就诊，先后行冠脉支架植入术、冠脉搭桥术治疗，后长期于我院心内科门诊随访。
2017年12月，患者因急性心力衰竭入院，复查冠脉造影术，提示严重三支血管、左主干病变，行经皮冠脉成形术（TPCA）+血管内超声（IVUS），术后患者规律服药，但仍有胸闷气促发作。
查体：此次入院，患者查体温36.5 ℃，脉搏85 次/分，呼吸24 次/分，血压115/69 mmHg；神清；颈静脉未见充盈，肝颈静脉回流征阴性；肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心前区无异常搏动及隆起；心尖搏动位于左锁骨中线处第五肋间外0.5 cm，心界向左扩大，心率85 次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双下肢轻度浮肿。
辅助检查：
实验室检查显示：心肌梗死指标+急诊生化：肌酸磷酸激酶 230 IU/L，乳酸脱氢酶 220.2 IU/L，肌红蛋白 42.0 ng/ml，肌钙蛋白I 0.20 ng/ml。N端脑利钠肽（NT-proBNP）3490.0 ng/L。糖化血红蛋白（HbA1c） 10.8%。肝功能+血脂+肾功能：白蛋白37.2 g/L，高密度脂蛋白胆固醇0.79 mmol/L，r-谷氨酰基转移酶 64 IU/L，甘油三酯 1.85 mmol/L。地高辛浓度 1.05 ng/ml，大便常规、便潜血、尿液分析+尿沉渣定量分析、D-II聚体、凝血功能、血常规均正常。
心脏超声（图1）提示：左心、右房增大，左室壁节段性运动异常，符合冠心病超声改变；左冠状动脉窦内异常回声，考虑血栓可能性大，建议复查；二尖瓣关闭不全（轻度）；左心功能减退，EF 22%。
心电图提示心房颤动。胸片提示：胸骨术后改变；主动脉型心，主动脉硬化，双肺未见明确异常。
图1：患者入院心脏彩超结果
■ 初步诊断
■治疗经过
表1：患者入院治疗方案及调整（降糖治疗略）
经治疗后，患者胸闷气促症状好转，病情稳定，生命体征稳定，予以出院。出院带药：沙库巴曲缬沙坦钠片 50 mg bid，华法林 1.875 mg qn，替格瑞洛 90 mg bid，美托洛尔 23.75 mg qd，螺内酯 20 mg qd，地高辛 0.125 mg qd，呋塞米 20 mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，降糖方案维持不变。
■ 随访及治疗经过
表2：患者出院后随访结果及药物调整
图2：患者2018年8月复查心脏彩超结果
■ 治疗体会
来自佛山市第一人民医院的胡晖主任在指南指导下的规范化治疗体会如下：
该心衰患者属于射血分数下降的类型（EF≤40%），诊疗过程中应全面评估患者心功能状态、心衰严重程度，心血管基础疾病及严重程度，有无并发症等。注重治疗方案的全面、综合（剂量适宜、长期耐受、定期评估调整）；
要把握好药物的起始剂量、递增剂量和节奏以及患者的耐受剂量，同时关注到患者的血压，症状、NT-proBNP、超声的变化，及出现改善的时间；
学习指南中的新理念新做法，如灵活应用抗心衰的新药（沙库巴曲缬沙坦钠片等）；
心衰患者全程康复管理，积极沟通跟进患者的反馈。
■ 病例点评
经过对病案的仔细分析后，姚桦教授就以下几个方面做出点评：
1)该病例病史描述清晰，对患者的病史特点，治疗过程阐述系统、归纳有条理。体格检查、实验室检查重点突出，为疾病的诊断及治疗策略的分析做了铺垫；
2)对于疾病诊断，诊断依据充分，诊断准确，但仍需注重鉴别诊断，以对疾病的诊断有个全面的考虑，避免遗漏。
3)治疗方案选择得当。心衰的发生发展中，RAAS和交感神系统的过度激活起到了重要的作用，沙库巴曲缬沙坦钠片通过代谢产物LBQ657抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断AT1受体发挥作用。因此，沙库巴曲缬沙坦钠片的使用是恰当的，剂量滴定也充分。
4)对以下几个问题提出商榷：
病史描述中提到2017年8月住院时停用ARB，停用原因需补充，这对后续治疗方案的决策具有意义；
β受体阻滞剂对于该患者具有通过减少心肌耗氧量，延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注， 从而减少和缓解心肌缺血发作的作用，而地高辛，除了控制心室率，对于心衰的改善无明显获益。建议停用地高辛，滴定美托洛尔的剂量到最大耐受剂量。
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