JBJS评论：关节假体感染会导致患者死亡？
2014-02-17 小小老虎 dxy
关节假体感染虽不常见，但一旦出现将会对患者的生理及心理造成重大打击，为了解关节假体感染和死亡率之间的关系、预测假体感染导致患者死亡的可能原因，美国宾夕法尼亚州托马斯杰弗森医院的Zmistowski教授进行了一项回顾性研究，其结果发表在2013年12月的JBJS杂志上（JBJS：假体周围感染增加关节置换患者死亡率）。针对该研究，美国加利福尼亚州加州大学戴维斯分校的 Blumenfeld教授发表了一篇
关节假体感染虽不常见，但一旦出现将会对患者的生理及心理造成重大打击，为了解关节假体感染和死亡率之间的关系、预测假体感染导致患者死亡的可能原因，美国宾夕法尼亚州托马斯杰弗森医院的Zmistowski教授进行了一项回顾性研究，其结果发表在2013年12月的JBJS杂志上（JBJS：假体周围感染增加关节置换患者死亡率）。
针对该研究，美国加利福尼亚州加州大学戴维斯分校的 Blumenfeld教授发表了一篇随刊评论，现编译如下：
假体关节感染属于关节置换术后的严重并发症，临床上非常难以处理，会造成患者生活质量下降。Zmistowski及其同事进行的这项研究，将因假体关节感染进行翻修手术的患者与非感染性翻修患者进行对比，以了解假体关节感染是否对患者生存时间和寿命造成影响，与此同时，作者还试图探寻导致假体关节感染患者死亡的危险因素。这两个问题都是非常重要并且值得研究的。
Zmistowski等人检索2000年1月至2010年3月该院医疗机构的数据库，发现一共有2955例患者进行了髋关节或膝关节的假体返修手术。
使用肌肉骨骼感染学会的改良假体关节感染标准（Zmistowski所在机构未采用组织学检查作为感染的诊断标准）进行判断，一共有436例患者是因为假体关节感染而进行的翻修手术，将另外2342例因为非感染性的其他原因进行翻修手术的患者作为对照组。对两组患者的死亡风险进行比较，并对假体感染组患者进行多因素回归分析。
研究人员发现，他们提出的第一个问题的答案是：和非感染性翻修患者相比，因假体关节感染进行翻修的患者术后1年的死亡率明显增高，假体关节感染并进行翻修手术的患者，其死亡风险超过非感染性翻修患者的5倍。
至于作者第二个问题，研究表明：年龄增加、术前状态不良（通过察尔森合并症指数反应）、中风病史、心血管疾病以及多重微生物感染会增加患者死亡风险。这一信息清楚显示假体感染以及治疗感染的措施都会对患者死亡造成影响。
由此次研究而引出另外两个问题：第一，假体感染的外科治疗和非感染性假体翻修手术发生率是否具有可比性？第二，所有类型的假体感染患者健康造成的负担是否相同？
关节置换后感染的翻修手术是否会引起患者的死亡率增高？临床上对此研究较少。本次研究并未针对对假体关节感染的特殊处理（如冲洗、清创、更换内衬；一期去除并更换假体；分期去除更换假体）与其它非感染性翻修手术（假体头和内衬置换、一个部位假体翻修、两个部位假体翻修）进行比较。
任何的手术感染其本身都会对患者的健康造成负担，产生一些相关疾病，甚至导致患者死亡。外科手术对健康状态的影响是很难准确估计的，但两部位假体翻修对患者身体的影响最大而更换衬垫影响最小。想要了解手术治疗是否造成假体关节感染患者死亡则需要进一步的研究。
任何的感染都存在机体和致病菌的相互作用。
本次研究表明：存在多种微生物感染的患者死亡风险较高。但多重感染患者和单纯葡萄球菌感染患者机体免疫情况是否有所不同？急性感染和慢性感染对患者的影响是否相同？长期慢性感染必定会对健康造成继发损害，但是否因此会造成患者死亡率增高？假如感染关节最后得到临床治愈，但是患者此后的其他继发感染（如肺炎）的发病率是否会因此增加？这些问题都值得进一步研究。
假体关节感染的治疗仍是非常困难的，但一直在发展。因感染而需要手术干预的患者数量可能会不断增加。
Zmistowski引用Bozic等人的研究报告：感染不仅是全膝关节置换失败的最主要原因，而且是全髋关节置换失败的第三常见原因。冲洗、清创、和更换内衬对于治疗早期假体关节感染非常重要，如果治疗失败则会对后续二期假体更换造成影响。治疗慢性假体关节感染的金标准一直是分期置换，文献报道的成功率为85%到90%。
Wolf等人进行了一项关于分期翻修置换和一期翻修置换治疗全髋关节置换假体关节感染的mata分析，通过Markov决策分析模型进行判断，他们认为尽管分期置换可更好的去除感染，但和一期翻修相比患者的死亡率更高。
选择治疗假体关节感染的最佳治疗方案需要全面考虑多种情况，并不断进行调整。
当我们了解到哪些因素可能影响术后结果以后，我们处理假体关节感染的方法就应不同，60岁的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的糖尿病肥胖患者的手术方式就应和80岁的表皮葡萄球菌感染的慢性阻塞性肺病患者有所不同。虽然分期置换手术被认为是最优的治疗方案，但是将有可能减少患者的预期寿命。
选择合适的患者，进行恰当的手术干预来延长假体关节感染患者寿命将是未来研究的目标。
Zmistowski等人此次关于假体关节感染对患者死亡率的影响的研究值得赞扬。需要注意的是：假体关节感染将会导致机体出现亚健康状态。最佳的方法应该是在根治感染的基础上尽量选择不会影响患者预期寿命的治疗。目前仍需更多的研究来处理这一日益严重的假体关节感染问题。
原始出处：
Thomas J. Blumenfeld, MD1.Does the Infection or the Treatment Kill the Patient?: Commentary on an article by Benjamin Zmistowski, BS, et al.: “Periprosthetic Joint Infection Increases the Risk of One-Year Mortality”.The Journal of Bone & Joint Surgery, Commentary and Perspective December 18, 2013
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