并不简单，一例重型地贫患者白细胞升高原因的5重解读

案例经过

一例15岁女性重型β地中海贫血患者血常规检测显示：WBC 56.13×109/L，HG 68g/L，PLT 567×109/L，WBC无法分类（图1）。

图1 患者血常规仪器检测数据

检验人员根据复检规则，对该标本进行镜检，发现镜下有大量有核红细胞，其数量远远超过WBC，对WBC计数产生重大干扰，需要进行校正。

图2 外周血瑞氏-吉姆萨染色（1000×）

经过校正，该患者真实白细胞水平为19.36×109/L（图3）。地贫患者外周常见大量有核红细胞，现有检测方法会导致WBC计数假性升高，这就是该地贫患者WBC“升高”的原因之一。

图3 患者血常规报告

案例分析

在排除有核红细胞对WBC计数的干扰后，该患者WBC真实水平为19.36×109/L，仍处在一个较高的水平，那么是什么原因导致该患者外周血WBC升高呢？

回顾WBC的生命历程：多能造血干细胞在集落刺激因子作用下定向分化为粒系祖细胞，经数次有丝分裂依次发育为早幼粒、中幼粒、晚幼粒、杆状核和分叶核粒细胞，此过程在骨髓中完成，约需要10天；成熟粒细胞穿过骨髓血液屏障进入外周血循环，期间还有可能经历脾脏的“检查监督”，“合格”的粒细胞在外周循环6～10h后逸出血管进入组织或体腔内；衰竭的中性粒细胞（寿终正寝的）经细胞凋亡然后被巨噬细胞清除。接下来将从WBC/粒细胞生成、执行生理功能、衰老后清除等环节来分析该地贫患者外周WBC升高的可能原因。

图4 血细胞生成路线（图片引自网络）

一

由于地贫患者长期溶血，机体免疫力较弱容易继发感染，在趋化因子作用下使贮备池细胞释放入循环池，引起外周WBC持续性升高。最新研究表明：每天约有1000亿个中性粒细胞由成人骨髓中的干细胞产生，这些细胞几乎在我们身体的所有角落巡逻，它们能非常有效地感知我们身体中任何潜在的有害物。

一旦单个中性粒细胞检测到组织中的受损细胞或入侵的微生物，它们就开始分泌吸引性的信号（LTB4、CXCL2）作用于邻近中性粒细胞上的细胞表面G蛋白偶联受体（GPCR），从而招募越来越多的细胞。

通过利用这种细胞间通信，中性粒细胞可以作为一个细胞集体一起行动，并作为一个群体有效协调它们对病原体的清除。而当机体感受到较大的中性粒细胞群体中积累的高浓度群集吸引物（LTB4、CXCL2），就会停止它们的聚集运动，粒细胞随着炎症消退而自我解散。

图5 细菌感染过程中中性粒细胞群体的自组织过程

本例患者查体无发热，WBC虽然升高，但中性粒细胞、淋巴细胞比例都大致正常，降钙素原PCT结果也是阴性（图6），基本排除了细菌感染。

图6 患者细菌感染指标（PCT）检测

二

在一些非感染性疾病，如急性脑梗死、急性心梗死、组组损伤及大量血细胞破坏、外伤、手术后、大面积烧伤，或严重的血管内溶血等应激状态，可使边缘池释放入循环池，引起白细胞一过性升高。

考虑到地贫患者有血管内溶血，那是不是溶血导致WBC升高呢？生化结果表明：患者胆红素代谢大致正常，而乳酸脱氢酶（LDH）显着升高（图7），提示该患者血细胞破坏，但是溶血程度并不严重，未超过肝脏对胆红素的代谢能力。因此，溶血可能不是该地贫患者WBC升高的主要原因。

图7 患者溶血指标检测

三

从本病例的外周血WBC分类来看，中性粒细胞和淋巴细胞呈同比例升高，也基本排除了是由感染引起的的WBC升高，此时需要从WBC的生成源头——骨髓造血情况来查找原因。由于该地贫患者没有进行骨髓穿刺，所以也无法考究外周WBC升高是否与骨髓生成增多相关。

四

与正常成人造血不同，地贫患者除了骨髓造血，还常有髓外造血(extramedullaryhaematopoiesis，EMH)。EMH是造血干细胞和祖细胞在骨髓外的扩张和分化，其常见部位包括脾脏、肝脏、淋巴结、椎旁区、心脏、胸部、胸腺、肾脏、肾上腺、前列腺、胸膜、皮肤、神经、椎管均可成为髓外造血龛（niches）。

在出生后，病理性EMH作为骨髓无效造血的一种代偿机制，是由造血功能紊乱、造血代偿不足以及其他病理性应激条件(如感染、晚期肿瘤、贫血、代谢应激)所触发的。在地中海贫血中，贫血和由此产生的缺氧会增加血清中的EPO水平，从而激活EPOR/JAK2通路，JAK2的持续磷酸化引发红细胞过度增殖和EMH，导致肝脾肿大（图8）。然而，持续增殖的红细胞祖细胞不能分化为成熟的红细胞，这就是外周出现大量晚幼红的原因。

图8 地贫髓外造血分子机制

那本案例中白细胞总数升高是否与髓外造血有关呢？有两点值得商榷：

1.髓外造血是一种代偿机制，但地贫患者只是红系需要代偿，WBC或PLT理论上不需要代偿，而该病人白细胞和血小板均大幅增加，所以并不能肯定WBC的升高是由髓外造血所引起；

2.髓外造血另一个特点是外周血中可出现各阶段的幼稚红细胞和粒细胞（比如骨纤），这与髓外造血没有骨髓屏障作为第一道过筛防线有关。

在本案例中，我们观察到大量的晚幼红，但是粒系均为成熟细胞，与髓外造血的表现不一致。基于以上两点，本地贫案例外周血中升高的成熟白细胞是否由髓外造血引起还缺乏直接的证据，通过动物模型或尸检取到髓外造血龛，对其中的细胞发育标志物进行组化或流式鉴定（图9），可以为上述假说提供证据。

图9 血细胞发育树，通过对造血龛细胞发育标志物的鉴定，可以明确增生的细胞类型

五

那外周白细胞升高是否与外循环中脾脏的过筛有关呢？脾是血循环中重要的滤过器，通过阻留、过筛、吞噬清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞。正常人脾内无储存红细胞的功能，仅有约1/3的血小板及少量白细胞（主要为淋巴细胞）被阻留于脾。

脾脏是地贫患者EMH的主要场所，在持续溶血贫血压力下，EMH组分不断代偿增生，脾脏逐渐增大，阻留作用逐步加强，50%～90%的血小板、30%的红细胞以及更多的淋巴细胞被阻留于脾，致外周血细胞减少。

因此，脾切除或脾脏栓塞术减少对红细胞的破坏以改善贫血也是地贫患者的治疗手段之一。但是，EMH组分过度膨胀也会压迫周围结构，破坏脾脏的过筛及吞噬能力，本例患者外周白细胞升高是否与脾脏清除衰老粒细胞能力下降有关也有待证实。

总 结

通过深入验证、分析、探讨该地贫患者外周血白细胞升高的多种原因，发现引起其WBC升高的原因多达5重以上。在“结果准确”已经成为基本配置的今天，如何理解和帮助临床理解检验结果背后复杂的生理病理机制，指导临床诊治，释放检验结果应有的价值，是临床检验从业者即刻起的发力方向。