痴呆：及时诊断和早期干预（二）

在英国9、欧洲22和美国的指南23里，影像学尤其是结构影像学（计算机断层成像和磁共振成像）用于推荐对怀疑痴呆的患者进行检查。影像学目前也纳入到了现代不同痴呆的诊断标准中，比如阿尔茨海默病和路易体痴呆24,25,26。现代痴呆的影像学检查较少着眼于除外痴呆的可逆性病因（比如肿瘤），而更在于确定不同的亚型。结构影像学尤其是磁共振成像能够帮助鉴别血管病是否对认知功能受损起作用，以及据此决定是否需要严格按照治疗指南控制血管病的危险因素。

在英国，功能神经影像包括六甲基丙二基胺肟（HMPAO）单光子发射计算机断层成像（SPECT）和18F-2-脱氧-D-葡萄糖正电子发射断层成像（FDG-PET）都可以进行，但是常作为辅助痴呆亚型诊断的二线检查方法，尤其是诊断存在疑问时。多巴胺能123I放射性标记的2β-甲酯基-3β-（4-碘苯基）-N-（3-氟丙基）降托烷（FP-CIT）SPECT成像在欧洲和一些其他国家注册用于诊断路易体痴呆，对于临床路易体痴呆的诊断尚不肯定时很有帮助27。

痴呆诊断方面有什么新的方法出现？

脑脊液检查是为了除外引起痴呆的炎症、感染和肿瘤等病因，尤其推荐用于快速认知功能下降、症状不典型或有神经系统表现、55岁以下出现认知功能减退的患者28。近年来人们着眼于研究发现脑脊液标记物如β淀粉样蛋白和tau在阿尔茨海默病出现痴呆症状之前即所谓前驱期的改变。尽管这些标记物已经纳入了最近的阿尔茨海默病诊断标准25,26，它们对于预测谁将出现痴呆不一定有效29，并且更重要的是其操作可行性较低，使得其广泛临床应用受到巨大的挑战。

现在应用一些新的正电子断层成像放射性标记可以直接显示淀粉样蛋白在脑内的影像，这种影像技术可能在将来能用于临床预测哪些轻度认知功能受损的患者会发展成阿尔茨海默病。但是，这些影像结果的解释和理解仍然存在很大的异质性。比如，最近的一项荟萃分析发现，尽管淀粉样蛋白成像对于预测轻度认知功能受损的患者转变成阿尔茨海默病痴呆的敏感度很高（83%~100%），不同的研究之间诊断的特异度差异很大（46%~88%）30。

早期干预的最佳措施有哪些？

与患者讨论诊断：说D字

卫生专业人员常不愿意和患者及家属直接坦诚地说痴呆的病情，不喜欢使用"D"字。尽管最初和患者讨论诊断会令人难受，证据显示大部分患者如果患痴呆都愿意知道病情，以便于接受合适的支持和治疗，以及计划未来4,31。

诊断确定后有哪些选择？

药物干预

临床上可以获得成本效益比高的痴呆治疗药物；其重点是改善或保持神经元损伤后的功能，而不是改变引起痴呆综合征的潜在致病机制。目前有两类推荐的用于痴呆（阿尔茨海默病和混合性痴呆）症状治疗的药物6,32：胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、加兰他敏和利伐斯的明，以及N甲基D天门冬氨酸受体拮抗剂如美金刚。目前，胆碱酯酶抑制剂是唯一推荐用于治疗轻到中度阿尔茨海默病的药物，且不同种类之间没有差别33；尽管如此，一项大型随机对照研究最近显示持续应用多奈哌齐治疗对中到重度痴呆的认知功能也有获益34。美金刚用于中到重度阿尔茨海默病患者以及不耐受胆碱酯酶抑制剂者；它也被用于轻度阿尔茨海默病，但目前缺乏证据，尽管经常有超说明书用药35。

非药物手段

尽管多个领域仍需要进一步研究，非药物干预治疗痴呆的证据越来越多6。在一项大型的评价药物和非药物手段治疗痴呆的系统性综述中，认知刺激治疗无论其临床效果和成本效益均和胆碱酯酶抑制剂一样36；在国家指南中同样也推荐怀旧治疗9。但是，一些创新性的措施比如患者管理的支持证据则褒贬不一，这种措施是由一名通常是护士或者社会工作者的人担任患者的管理者，协调患者治疗相关的社区和二级医疗的工作6,36。还有一些特别设计的辅助技术，包括那些能够帮助痴呆患者完成他们本身不能完成的任务或者增加患者完成这些任务的难易程度和舒适度的设备或系统，这些对于缓解照料者的焦虑情绪以及帮助患者提高家庭生活质量是有用的，但是这些设备的成本效益证据比较差37。

信息的提供

痴呆患者及其家属需要情感和实际操作方法的支持，以帮助他们最大可能地提高生活质量4,6；家庭医生是诊断以后提供持续性帮助和建议的关键人物。一些自愿组织如"阿尔茨海默国际"可以为各种类型痴呆的患者提供广泛的信息资源和实际操作支持（www.alz.co.uk/）。咨询提供者需要向患者提供获取当地支持、社会服务和短期护理等资源的信息。在社区咨询时，倾听患者的困难和关注点，提供简单的认知和情感策略对于患者和家属都很有益处。

对未来的讨论

在痴呆早期患者还有思维能力时，还有一个重要问题需要讨论，就是个人对未来治疗的希望以及如果患者不再能做决定时由谁来代替。对于痴呆患者，一些被称为预先照料计划的讨论可能能够减少终末期非预期住院率，但是证据的强度很弱38,39。关于预先照料计划的讨论需要敏感性和诚信度；全科医生或大医院专家如果已经和患者建立了联系，可以进行这些讨论。经过这些讨论以后，患者可以正式地以不同方式记录他们的希望，包括完成预先的计划或者之前已经提过的"生前预嘱"（框图3）。

框图3 预先照料计划的成果：国际上和本国的术语

• 对愿望和喜好的陈词——这是指个人对未来照料的愿望，且不受法律约束；在英国这被称为预先陈词。

• 拒绝治疗的预先决定（或称生前预嘱）——这是个人在预设的未来状态时拒绝某些特定治疗手段的陈述。它受法律约束，当患者丧失智能时即生效。在英国这被称为拒绝治疗的预先决定。

• 委托决策人或代理人的权力——这是一份受法律约束的文件，是指个人（授权人）指定某人（代理人）在其丧失能力后帮助自己做决定。在英国智能法案的维护下，这被称为代理人的永久权力，这种权力包含两个方面：一是决定患者个人的健康和福利，二是负责其财产和财务事宜。

社区医疗的医生可能发现评估痴呆患者的智能状况不太容易；智能状况可能随着时间以及急性疾病状况波动。在英国，2005年发布的智能法案给卫生和社会服务专业人员提供了如何评估智能状态，以及如何帮助缺乏独立行事能力的成人做出最符合他们意思的决定的指南（框图4）。

框图4 智能的评估（源自2005英国智能法案）

分两步检测一个人是否具有做出某个决策的智能

1.患者是否有大脑功能的受损或紊乱？

2.对于某个决策，患者能否：

• 理解将要做出的决策？

• 保留足够的信息以做出正确的决策？

• 恰当地使用信息？

• 与人交流他们的决策？

评估能力的操作提示

• 信息的提供需要以不同的形式

• 全科医生可能需要在多个时段对患者进行评估,比如可能早晨是患者最佳的时段

• 在患者笔记中记录下提供的信息以及上述的两个检测步骤

• 如果有疑问就转诊给专家（老年心理学医生）

关心家庭照料者

在英国，三分之二的痴呆患者都居住在社区中，他们的照料和生活支持都由其家庭和朋友负担。这些非专业的照料者比其他慢性病的照料者更容易感受抑郁的情绪，主诉更大的照料负担以及有更差的身体健康状态40。他们当其家属丧失了功能和认知的能力时可能会伤感，也为其友谊、感情和亲密受到影响而悲伤；这被称为经历丧亲之痛。尽管照料患者能让照料者获得满足感，他们得到的支持以及需要时寻求帮助的能力，都会影响他们如何应对问题。支持非专业的照料者、监测其健康状态和幸福、向他们提供或指导他们寻求实际工作和心理上的支持是全科医生和社区服务的另一项关键功能41。

非专业人士小贴士

• 随着人的逐渐变老，偶尔记忆减退是常见现象，尤其当人处于紧张、抑郁或急性躯体疾病时；经过恰当地治疗或经过一段时间后重新对患者进行评估

• 如果怀疑痴呆，需要同时向患者和主要的照料者采集病史；后者的怀疑常常是正确的

• 注意某些人群患痴呆的风险增高——比如那些有卒中病史和帕金森病的人

• 早期发现可控的痴呆危险因素能够减少以后发展成痴呆的人数

• 对痴呆患者的有效治疗是存在的；将可疑症状的人转诊至专家进行记忆评估的门槛要低

• 评估主要照料者的躯体和精神健康；支持非专业照料者是痴呆照料的重要组成部分