NEJM：结直肠癌筛查的时代已经到来
2013-10-18 beijia688 dxy
明尼苏达结直肠癌对照试验显示，20年前，愈创木脂法粪便潜血每年检查一次可减少结直肠死亡率达33%。若干年后，结直肠癌筛查得到多学科指南的支持，并被纳入医保范畴，这也导致了结直肠癌检查的增加。本期两篇文章总结了长期结直肠癌检查的证据。【原文下载】Nishihara及其同事们在2项长达22年的前瞻性队列研究中发现结肠镜和乙状结肠镜检查可降低结直肠癌风险和结直肠癌死亡风险。在另一篇报道中，作者发现结肠镜
明尼苏达结直肠癌对照试验显示，20年前，愈创木脂法粪便潜血每年检查一次可减少结直肠死亡率达33%。若干年后，结直肠癌筛查得到多学科指南的支持，并被纳入医保范畴，这也导致了结直肠癌检查的增加。本期两篇文章总结了长期结直肠癌检查的证据。【原文下载】
Nishihara及其同事们在2项长达22年的前瞻性队列研究中发现结肠镜和乙状结肠镜检查可降低结直肠癌风险和结直肠癌死亡风险。
在另一篇报道中，作者发现结肠镜检查，特别是联合息肉切除术后可引起远端结肠较近端结肠的未来癌症风险有更大程度的减少。结肠镜检查后长达10年时间内癌症风险的减少保持稳定，但有如下特征的受试者不具备上述趋势：一级亲属中有结直肠癌患者的受试者；结肠镜检查5年后风险上升至接近基线水平的受试者。这些发现支持对一般风险水平受试者每10年检查一次，对于高于一般风险水平的受试者则每5年检查一次。
与既往报道一致，本文作者发现结肠镜检查5年内诊断为癌症的患者较5年后患癌症的受试者更可能具有CpG岛甲基化表型和微卫星不稳定性，这项发现提示检查后较早和较晚发生结直肠癌的患者存在生物学差异。筛查后明显较早发生的癌症较较晚发生的癌症生长更快，或更难通过结肠镜发现，这部分是由于他们的生物学特征发生了改变。
结肠镜检查的保护效应优于乙状结肠镜检查。Nishihara和合作者在文章附录中报道给予阿司匹林独立于结肠镜检查无独立获益，75岁以上人群较75岁以下人群的结肠直肠癌风险无明显差异，而重复阴性结肠镜检查结果可能甄别出低风险人群患者，这些患者可选择停止筛查。
另一篇文章中，Shaukat及其同事对明尼苏达试验的受试者随访直到2011年并发现在超过30年的随访期内，每年一次和两年一次筛查组的结肠直肠癌死亡风险较未筛查对照组分别下降32%和22%。筛查获益的幅度直到试验第13年仍与初始时相似，提示粪便潜血检查效应在检查结束后仍能持续。60岁至69岁之间的男性获益最多。70岁及以上女性也可从每年一次筛查中取得明显益处。而对于小于60岁的女性人群，粪便潜血检查几无获益，全因死亡率也未减少。
尚未有已完成的试验对粪便潜血检查和结肠镜检查作出直接比较，而随机试验正在进行中。参照这两项研究比较哪种检查方式更为有效颇有吸引力。结肠镜检查似乎更为有效，然而直接对这些结果作出比较是不适当的。两个不同的受研人群是不可比的：一项是随机试验，另一项是志愿者观察性研究，并且两项研究开展以来，两项不同的检查技术也有所改善。
结肠镜检出非息肉样结直肠肿瘤的力度更大，因而结肠镜检查的推广可能更为广泛，然而两项研究期间并未明确这一点。对于愿意接受结肠镜检查的患者，结肠镜检查相对于愈创木脂法粪便潜血检查可能具有性能优势，但近年来粪便潜血检查已被更为有效的粪便潜血免疫化学检查法(FIT)所取代，与明尼苏达试验采用的愈创木脂检测法相比，它在保留特异性的同时又提高了敏感性。
最后，在最近报道的2项随机试验中显示，在面对结肠镜检查和愈创木脂法粪便潜血检查或FIT单一检查选择时，与结肠镜检查相比，受试者更容易完成愈创木脂法粪便潜血检查。北卡医疗体系中的Kaiser集团利用综合手段取得了结直肠癌筛查率的实质性改善，这一结果由医疗保健有效性数据和信息集质量监测组测量得出。
总之，结肠镜检查和粪便潜血检查都是有效的结直肠癌检查手段，这两篇新研究同样支持现行筛查指南。自从应用于这两项研究的筛查以来，这两项检查技术都获得了改进。然而，这两项研究是不同的，这使得不容易对其有效性作出直接比较，特别是观察性数据。
关于癌症生物学特征的不确定性，结肠镜检查质量的相关变量，以及择期筛查间期癌症的进展均使得无法确定哪一项检查的10年效果更佳：是不频繁的高灵敏度检查（结肠镜检查）还是频繁的中度灵敏度检查（粪便潜血度或FIT）。随机试验有助于解决这些关键性问题及其他癌症生物学特征相关问题，筛查受试者选择和结直肠癌筛查项目总体有效性的问题等。
原文检索
Levin TR, Corley DA.Colorectal-cancer screening--coming of age.N Engl J Med. 2013 Sep 19【原文下载】
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