关于疼痛分级你知道多少?
2018-10-22 MedSci MedSci原创
疼痛(Pain)是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验，包含痛感觉和痛反应两个成份。痛感觉指的是人类对疼痛的感觉，是人类所特有的，主要发生在大脑皮层 。痛反应指的是伤害性刺激所产生的一系列的躯体和内脏反应，往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织的一起，从低等动物到人均有痛反应。动物的疼痛就是指的痛反应，痛反应可能发生在中枢神经系统的各级水平，主要表现为心率增快、
疼痛(Pain)是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验，包含痛感觉和痛反应两个成份。痛感觉指的是人类对疼痛的感觉，是人类所特有的，主要发生在大脑皮层 。痛反应指的是伤害性刺激所产生的一系列的躯体和内脏反应，往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织的一起，从低等动物到人均有痛反应。动物的疼痛就是指的痛反应，痛反应可能发生在中枢神经系统的各级水平，主要表现为心率增快、血压升高、呼吸运动改变、瞳孔扩大、出汗、恐惧、痛苦表情等。总之，疼痛是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。
至于疼痛形成的过程，科学家们认为大脑皮质是疼痛的感觉和反应发动的高级中枢。痛觉感受器是位于皮肤和其它组织内的游离神经末梢，各种伤害性刺激作用于机体可引起受损组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺等致痛物质这些物质作用于游离神经末梢，使痛觉冲动沿传入神经迅速传导至脊髓，通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行至丘脑，投射到大脑皮质引起疼痛，简单来说就是接触伤害性刺激，感受，传输，疼痛中枢接收信息。
疼痛可作为机体受到伤害的一种警告，这会引起机体产生一系列防御性保护反应。但是作为一种警告信号，疼痛的应用已具有局限性，如癌症等出现疼痛时，已为时已晚。而某些慢性的剧烈疼痛，对机体也是一种难以忍受的折磨，因此，镇痛是医务工作者面临的重要任务。
人们应特别关注癌症疼痛（也称癌性疼痛，或癌痛）是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉，是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在癌症疼痛患者中，因各种原因50%～80%的疼痛未能得到有效控制。
疼痛分级
疼痛分级，是医学界关于疼痛程度的划分的等级。目前医学常用的疼痛评估分为主观评估法和客观评估法。患者的主诉是评估疼痛的标准方法，主观评估适用于慢性疼痛以及急性疼痛，客观评估仅适用于急性疼痛。目前很多医院都是采用多种评估方法来综合评估。肿瘤或疼痛科一般做了疼痛强度综合评估量表。目前中国医学界关于疼痛等级的分级，最简单常用的分级方法是NRS数字分级法，也就是主观分级法，其中分为0-10十个数字。0为不疼，10为对方所认为的最疼。下面，就重点介绍目前已几种常见的分级方法。
（1）数字分级法（NRS）
数字分级法是利用《疼痛程度数字评估量表》（如图1所示）对患者疼痛程度进行评估，也是最简单常用的分级方法。将疼痛程度用0～10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重，然后由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1～3），比如刺手背、用力鼓掌；中度疼痛（4～6），比如刀切到手、软组织挫伤、扭伤等；重度疼痛（7～10），比如蛋疼、重度血管性头痛、偏头痛等。孕妇生产时，前期持续性的疼痛，2～3级，宫缩最厉害时，达到7～8级。一度烧伤、严重的腰椎间盘突出症、重度血管性头痛、偏头痛，达到8～9级。三叉神经痛、带状疱疹引发的神经痛、晚期肿瘤压迫神经引发的癌性疼痛等，达到10级。这种方法准确简明，但不能用于没有数学概念的患儿。
图1. 疼痛程度数字评估量表
那么，女性生孩子的痛和蛋疼到底哪个更痛呢？其实，这两者都很痛，按疼痛等级来分，应该都属于重度疼痛了，并且这两种疼痛都会发送很多机械刺激信号至大脑中枢，但是痛觉并不是单一的物理反应，而是部分感知或主观的体验，这就意味着每个人感知到的痛苦都会有细微的差别。疼痛感知不仅因人而异，当下的心情、警惕度甚至之前的经历都可能对疼痛的感知有影响。而这两者的主要区别在于，经历分娩疼痛能够带来一个新的生命，而且几乎每个女人都会经历这个过程；而蛋疼则是非必须的，而且蛋蛋被踢还可能会应影响生育宝宝的能力。虽然疼痛的程度可能不同，但疼痛的体验是一样的，所以就不要再纠结到底谁更痛了。但是，要明白一点，女性生孩子的痛真地很痛，是非常不容易的。
（2）世界卫生组织(WT0) 疼痛分级法
世界卫生组织(WT0)将疼痛程度划分为：
O 度：不痛；Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；II度：中度痛， 为持续痛，影响休息，需用止痛药；III度：重度痛， 为持续痛，不用药不能缓解疼痛；Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。
（3）根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)
是将疼痛测量尺与口述评分法相结合而成。分为五级：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧痛。轻度指患者疼痛完全不影响睡眠；中度痛指疼痛影响睡眠，但仍可自然入睡；重度痛指疼痛导致不能睡眠或睡眠中痛醒，需用药物或其它手段辅助睡眠；剧痛指痛不欲生、生不如死的感觉。
（4）视觉模拟法(VAS划线法)
这种方法是患者是根据疼痛对生活质量的音响程度而疼痛的程度进行具体的分级。具体而言，无痛/剧痛之间划一条长线(一般长为100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线，如图2所示。
图2.视觉模拟法
(5)疼痛强度评分Wong-Baker脸
对婴儿或无法交流的病人用前述方法进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：无痛、有点痛、稍痛、更痛、很痛和最痛，如图3所示。这种分级方法多用于4岁或4岁以下的幼儿、有先天性认知缺陷或者老年人以及无法用其他分级方法进行疼痛评估的病人。
图3. 疼痛强度评分Wong-Baker脸
疼痛分级的重要性
疼痛分级的重要性在于，根据疼痛的程度，针对地选择止痛药。选择止痛药时，尤其是对于癌症患者的疼痛药物选择时，现在用三阶梯止痛法。其基本原则：（1）根据疼痛程度选择镇痛药物；（2）口服给药，一般以口服药为主；（3）按时服药，根据药理特性有规律地按时给药；（4）个体化用药，应根据具体病人和疗效给药。
其具体方法是：（1）第一阶段：适用于轻度疼痛患者，选用非阿片类、解热镇痛类、抗炎类药物。如阿司匹林、对乙酰氨基酚等；（2）第二阶梯：适用于中度疼痛患者，单用非阿片类镇痛药不能控制疼痛，应加用弱阿片类提高镇痛效果。如可待因、曲马多等；（3）第三阶梯：适用于重度疼痛和剧烈疼痛患者，选用强阿片类药，如吗啡、哌替啶、美沙酮等。
此外，还会选择一些辅助药物，比如在癌痛治疗中，常采取联合用药的方法，即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。常用的辅助药有：弱安定药，如地西洋和艾司唑仑等；强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；抗忧郁药，如阿米替林。
此外，针对神经病理性疼痛而言，鉴于神经病理性疼痛患者疼治疗效果与疼痛强度或某些药物相关性不佳，故常使用治疗所需例数(numberneeded to treat， NNT)评分来评价治疗药物的镇痛效能。在临床中，阐述药物有效性的一种方法是计算使一位患者达到一确定程度（通常为50%）的疼痛缓解所需治疗的患者数(NNT)加上95%的可信区间。这种方法可用作不同药物或疾病的临床相关比较。
在确定药物效能时，与NNT同等重要的方面是评价药物相关的有害作用，即计算使一位患者产生显着的或无法耐受的副作用的治疗患者数 (number needed to harm， NNH)。
对许多效能不明确的药物，采用NNT/NNH的比值是更合适的方法，低NNT/NNH比率的药物比高NNT/NNH比率的药物更有优越性。对同一类药物治疗不同的疼痛性状或不同的药物治疗同一种疼痛性状的，药物效能的NNT测量不能揭示大的或一致性的差异，建立NNT/NNH比率对每个药物和各种疼痛状态均具有临床指导价值。
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