原发性乳腺纤维肉瘤1例及病例讨论

　　病例简介

　　患者，女性，15岁。自述入院前半年发现右乳约3 cm大小肿块，经用中草药和中成药治疗无效，近1个多月来肿块明显增大。

　　入院检查

　　患者右乳巨大肿块，长径约30 cm；皮肤水肿、微红，皮下血管怒张；肿块外下方因肿瘤溃破出血已用碘方纱填压止血（图1）。

　　胸CT提示右第3、4前肋骨皮质不连续，考虑肿瘤侵犯，右胸少量积液（图2）。

　　穿刺活检考虑恶性叶状肿瘤。

　　治疗过程

　　完整切除肿瘤（图3），基底肉眼干净（图4）。术中发现右第3、4肋骨断裂、内陷，并非肿瘤侵犯而是肿瘤过大、过重所致骨折。

　　患者术后恢复良好，术后第三天顺利出院。

　　术后病理

　　肿瘤重5.5 kg，解剖标本见肿块主要为实质性，灰白色，其中可见多个小囊腔，腔内有咖啡色和淡黄色液，临床酷似叶状肿瘤（图5）。但结合多项免疫组化结果及免疫荧光原位杂交（FISH）检测SS18基因易位为阴性结果，最终诊断为纤维肉瘤。

　　病例讨论

　　乳腺肉瘤的来源

　　来源于乳腺间叶组织的恶性肿瘤包括恶性叶状肿瘤、血管肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、基质肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤等，如何定义乳腺肉瘤目前尚无共识，部分学者认为恶性叶状肿瘤有上皮成分，故将其排除在原发性乳腺肉瘤之外。

　　原发性乳腺肉瘤较罕见。国外研究统计，原发性乳腺肉瘤占所有乳腺恶性肿瘤的比例小于1%，占全身软组织肉瘤的比例小于5%，根据美国监测、流行病学与最终结果（SEER）数据库资料显示，原发性乳腺肉瘤年发病率约4.5例/100万，1973~1986年间发病率无明显升高或下降，血管肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、基质肉瘤等相对较常见。

　　乳腺纤维肉瘤也是原发性乳腺肉瘤的一种，约占所有乳腺肉瘤的16%。笔者所在中心初步统计了1973~2009年美国SEER数据库（涵盖全美约28%人口）共登记的66例有发病年龄记录的乳腺纤维肉瘤患者，其中男性3例，女性63例，发病年龄为17~100岁，大部分患者发病于30岁以上，20岁以下患者仅1例，55~59岁为高发年龄。

　　乳腺肉瘤的临床表现

　　临床上，乳腺肉瘤常表现为单侧、界清、活动好的无痛性肿块，研究报告平均直径约为3 cm，但增长速度远快于乳腺上皮性癌，本例乳腺纤维肉瘤半年内直径由3 cm增大至30 cm。

　　与其他乳腺肉瘤相似，乳腺纤维肉瘤以血行转移为主，肺、骨、肝为常见转移部位，淋巴结转移少见，大部分伴有淋巴结转移者组织学亚型多为癌肉瘤。

　　原发性乳腺肉瘤钼靶检查无特异性表现，绝大部分未显示钙化灶；B超表现多为均质的高回声肿块，而叶状囊肉瘤B超常可发现肿块中有囊性结构存在；磁共振成像（MRI）增强扫描可能有助于判断肿块的性质，恶性肿块常出现快速增强伴洗脱特征以及小叶结构的存在。

　　对于乳腺肉瘤的病理组织学分型，除了观察细胞形态和组织结构外，常需要借助免疫组化等手段确定具体类型，对于较罕见的亚型应排除其他常见亚型后才得以确诊。

　　乳腺肉瘤的治疗

　　乳腺肉瘤的治疗以外科手术为主，对于较小的肿瘤应确保切缘阴性（1 cm以上正常组织），对于较大的肿瘤，必要时应行全乳腺或更大范围的切除。因淋巴结转移罕见，临床上肿大的淋巴结多为反应性增生，如有淋巴结转移一般是广泛转移的极晚期患者或癌肉瘤患者，故对于确诊乳腺肉瘤者，一般不推荐进行腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。

　　术后是否放疗争议较大，但有研究显示术后放疗剂量高于48 Gy可提高患者生存率，故推荐术后对瘤床进行至少60 Gy的放疗，另有研究也显示放疗可提高无病生存（DFS）率，特别是较大（超过5 cm）或组织学分级较高的肿瘤。对于血管肉瘤，由于其侵袭性较高，预后较差，有研究认为放疗设野范围应适当扩大。

　　化疗对于乳腺肉瘤的作用不明确，大多数针对乳腺肉瘤的研究未得出明确结论。一项有关软组织肉瘤化疗的荟萃分析显示，基于蒽环类的辅助化疗可提高DFS率，但未能提高总生存（OS）率；另有一项小样本的随机临床试验显示表柔比星+异环磷酰胺可提高肢体及肢带骨软组织肉瘤的DFS及OS率。近期一项针对高危软组织肉瘤的Ⅲ期随机新辅助化疗临床研究显示，局部热疗+化疗可提高局控率及OS率。鉴于乳腺肉瘤的生物学行为与其他软组织肉瘤类似，研究认为，对于瘤体直径超过5 cm的高级别乳腺肉瘤，应给予辅助化疗。

　　乳腺肉瘤的预后

　　除了血管肉瘤，原发性乳腺肉瘤预后特征与其他部位的软组织肉瘤类似，肿瘤大小及组织学分级为影响预后的主要因素，5 cm以上及高分级者预后不良；常以局部复发或肺部转移为首次复发事件；生存曲线特征也类似，第5年起可观察到复发或死亡率趋于稳定。原发性乳腺肉瘤总的5年DFS率约44%~46%，5年OS率约49%~67%。血管肉瘤由于发现时多已在乳腺内甚至乳腺周围组织弥漫性扩展，难以完整切除，术后常早期出现远处转移，预后极差，有研究显示3年DFS率仅7%，因此，对于血管肉瘤应给予最充分的治疗，包括术后放疗及基于蒽环类的化疗。