“流泪”的红细胞，你注意了吗？

前 言

成熟红细胞有多种形态，其中有一种叫作泪滴形红细胞，形状犹如泪滴状，简记“流泪”的红细胞，通俗易懂，该细胞对骨髓纤维化有着重要的提示作用，但它常常隐匿存在，发现这个细节，则能给临床提示诊断的方向，就如我们这例在外周血涂片和骨髓涂片中均发现个别泪滴形红细胞，及时给了临床诊断提供重要信息。

案例经过

患者女性，46岁，因“腹部胀痛一个月余”于2022年06月23日急诊入院。现病史：患者自诉一个月余前无明显诱因下出现腹部胀痛，上腹部为主，呈持续性无他处放射，遂至当地医院就诊，查血常规示白细胞：75.3×109/L，血红蛋白：60g/L，血小板：799×109/L。腹部B超：巨脾、脾静脉扩张，肝、胆、胰回声未见异常。现为进一步诊治来我院就诊，拟“血象异常查因”收治血液科。

体格检查：T：37.2℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：116/70mmHg；神清，贫血貌，淋巴结未触及明显肿大，脾脏三度肿大，脾肋下约13㎝左右可触及，质硬。

B超检查：

血常规：结果示白细胞高，贫血，血小板高，散点图异常，符合复片标准，启动复片审核。

血片：见原始细胞、幼稚粒细胞、有核红细胞及泪滴形红细胞，建议做NAP积分、骨髓细胞形态学、骨髓活检、染色体及基因检查。

油镜所示（×1000）

外周血涂片报告

骨髓涂片：取材良好，骨髓增生活跃，形态同血片。

油镜所示（×1000）

骨髓涂片报告

FISH检查结果：检测范围内BCR/ABL易位探针可见非典型融合信号，阳性率为98.0%。结果提示存在t（9；22）。

FISH检查

细胞遗传学：

染色体核型分析示46，XY，t（9：22：11）（q34：q11.2：q13）[20]。

染色体核型分析

BCR/ABL1（P190型，P210型，P230型）检测结果：阴性。

BCR/ABL1融合基因（罕见型）定性检测结果：（el3a3型）阳性。

骨髓活检结果：形态学符合骨髓增殖性肿瘤，考虑原发性骨髓纤维化（MF-2级，胶原纤维-2级，骨硬化-0级）。

骨髓活检

JAK2V617F突变定性检测结果：阴性。

案例分析

患者女性，46岁，主诉：腹胀一月余。入院检查B超示脾肿大，血常规示白细胞及血小板升高、贫血，多见于慢性粒细胞白血病（CML），在外周血涂片镜检见原始细胞、幼稚粒细胞及有核红细胞，并有嗜碱性粒细胞增多，形态更加偏向CML，NAP积分检查结果也提示有CML可能，但在血片中可见个别泪滴形红细胞，其余红细胞形态正常。

骨髓涂片取材良好，但增生活跃，未达到明显活跃，不像典型CML骨髓形态学特点，同时也见个别泪滴形红细胞，故从形态学角度分析考虑为骨髓增殖性肿瘤（MPN），可能为CML、PMF或CML继发MF，需结合骨髓活检、染色体及基因等检查结果进一步鉴别诊断。

后续FISH检测结果提示存在非典型融合基因BCL/ABL，阳性率98%，可能存在t（9；22），而遗传学染色体核型分析结果示t(9：22：11)(q34：q11.2：q13)，支持CML[1-2]，虽CML常见的融合基因BCR/ABL1（P190型，P210型，P230型）检测结果阴性，但在BCR/ABL1融合基因（罕见型）定性检测到（el3a3型）阳性，故CML诊断明确。

同时，骨髓活检也符合骨髓增殖性肿瘤，但提示了原发性骨髓纤维化（PMF），而JAK2V617F突变定性检测结果阴性，不支持PMF。结合形态学、遗传学及分子生物学结果，综合诊断：1.CML；2.继发性骨髓纤维化。

知识拓展

1.骨髓增殖性肿瘤是以骨髓中分化成熟相对正常的一系或多系髓系细胞持续性异常增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病。包括慢性粒细胞白血病（CML）、真性红细胞增多症（PV），原发性血小板增多症（ET），原发性骨髓纤维化（PMF）、慢性中性粒细胞白血病（CNL）及慢性嗜酸性粒细胞白血病。

慢性粒细胞白血病主要累及粒系，表现为持续性、进行性的外周血白细胞数量的增加，分类中出现不同分化阶段的粒细胞，尤其以中性粒细胞增多为主，常伴网状纤维增生，但初诊时胶原纤维增生少见。

骨髓纤维化根据有无原发病分为原发性骨髓纤维化（PMF）和继发性骨髓纤维化（SMF），其中SMF多见于骨髓增殖性疾病（CML、PV、ET）的病程中，尤其是晚期。

骨髓纤维化存在髓外造血，血片中可见特征性的泪滴形红细胞、有核红细胞、幼稚粒细胞及巨大血小板，其中泪滴形红细胞是反应了脾窦内皮细胞增生的病理特点，内皮细胞增生后向窦内凸出，窦腔随之缩小，红细胞通过受阻，被挤压变形而成泪滴状。有报告脾切除后，泪滴状红细胞可消失[3]。

2.骨髓纤维化和慢性粒细胞白血病的区别，如下表：

MF和CML的鉴别要点

总 结

在检验科从事血细胞形态学专业人员切勿形成固定思维模式，而是要明察秋毫，抓住细小的关键点，发散思维，拓宽思路。比如在慢性粒细胞白血病和骨髓纤维化中，外周血象有相似的特点，亦有微小的关键性区别，第一时间抓住了少量具有特征意义的泪滴形红细胞，就能避免轻易掉入“慢粒”的固定式思维诊断中，而出现形态学漏诊或误诊。

所以当我们在日常检验工作中遇到脾大、血象异常、外周血涂片中见有原始细胞、幼稚粒细胞及有核红细胞时，我们一定要特别留意外周血涂片是否有泪滴形红细胞的存在，如背景红细胞形态正常，则更能突出泪滴形红细胞的临床意义。故我们把泪滴形红细胞当成“流泪”的细胞更易理解与记忆。

参考文献：

[1]沈悌，赵永强．血液病诊断及疗效标准［M］．第4版．北京：科学出版社，2018：131-137.

[2]高海燕，刘亚波，吕成芳，等．血液病临床检验诊断［M］．第1版．北京：中国医药科技出版社，2021：190-194.

[3]张之南，沈悌．血液病诊断及疗效标准［M］．第3版．北京：科学出版社，2007：260-263.