1例先天性急性布鲁菌病引发的思考

前 言

布鲁菌病（简称布病）是最常见的人畜共患病之一，人主要因直接或间接接触受感染动物、受污染的奶制品，排泄物等或者皮革制品而感染。布病主要流行于中南美洲、中东、非洲和亚洲，全球每年新发病例超过500，000例。近年来，在中国西北、东北和内蒙古的畜牧地区人间布鲁菌病的发病率有所增加。

布鲁菌病人与人之间的传播很少，有报道与性交、输血和器官移植有关；此外，也有通过母乳母婴垂直传播的病例报道。但先天性宫内垂直传播的布鲁菌病鲜有报道。本案例报告1例早产儿通过宫内垂直传播而感染的先天性急性布鲁菌病。

案例经过

患儿母亲39岁，4胎3产，停经31+4周，因“先兆早产”入院。于2021年6月8日12点40分在我院产科顺产娩出1男婴，出生时羊水清亮，量中，脐带无异常，胎盘、胎膜娩出完整。

患儿生后呼吸不规则，Apgar评分1分钟6分，遂入住NICU。入科后给与无创呼吸机辅助呼吸及其他支持治疗，急查白细胞总数，中性粒细胞比例，CRP，PCT均增高（表1），患儿入住当天下午即出现发热，为排除新生儿败血症送血培养1套。

送检第4天血培养报阳，涂片镜检示微小、革兰阴性的球杆菌，经鉴定为马耳他布鲁菌。随电话报告临床医师，主管医师进一步送检患儿血清查虎红平板试验阳性，试管凝集试验阳性（1：100++）。并追问患儿父母病史获悉，患儿父母长期居住农村，从事牛羊养殖多年。

2021年3月，其父亲因腰部疼痛不适在我院骨科就诊，查虎红平板试验阳性，试管凝集试验阳性（1：100++）；其母亲同时检测虎红平板试验阳性，试管凝集试验阳性（1：100+）。

当时其母亲孕20+5周，咨询专科医师后考虑治疗对胎儿有影响，未启动抗布鲁菌治疗。整个孕期孕妇无发热、盗汗及关节疼痛等不适，产后也无明显症状。患儿产后即入住NICU，与母亲再无接触，配方奶粉喂养。后患儿母亲再次复查虎红平板试验阳性，试管凝集试验阳性（1：100++）。

表1 炎症指标

注：CRP：C反应蛋白，PCT：降钙素原，WBC：白细胞，LYM：淋巴细胞百分比，NEU：中性粒细胞百分比，RBC：红细胞，HGB：血红蛋白，PLT：血小板

患儿诊断后按照2017年《布鲁氏菌病诊治专家共识》，给予利福平20mg/kg，每日一次+复方新诺明40mg/kg，每天二次口服治疗。治疗1周患儿体温控制不理想，并反复出现呼吸暂停及抽搐，不排除布病脑炎可能，感染科会诊后加用头孢曲松钠100mg，每日一次联合治疗，并行腰椎穿刺送检脑脊液常规、生化及细胞学检查，均未见明显异常。后患儿病情持续加重，于2021年6月25日家属放弃治疗。

临床案例分析

患儿为早产儿，产后当天留取血标本培养4天后报阳，后经鉴定为马耳他布鲁菌，故根据中国2017年《布鲁氏菌病诊治专家共识》，该患儿急性布鲁菌病诊断明确，属于确诊病例。

布鲁杆菌属于胞内寄生菌，专性需氧，生长缓慢，培养的阳性率取决于标本种类、培养方法和疾病分期以及抗菌药物的使用。文献报道从血液、脑脊液、骨髓、关节液或组织抽吸物或活检样本中均可分离到布鲁菌，但培养阳性率不高，在50%-70%之间。

本案例患儿血液培养阳性，但遗憾的是我们没有拿到患儿母亲的血液标本进行培养及宏基因组测序，若有阳性发现，便可与患儿体内的菌株进行同源性鉴定。

布鲁菌病潜伏期为1-4周，平均4周，根据患儿病史，其产后即转入NICU，无输血，无母乳喂养，产后当天血液标本培养阳性并鉴定为马耳他布鲁菌。我们高度怀疑其在宫内即发生垂直传播感染，所以我们给该患儿定义为“先天性急性布鲁菌病”，这在全球鲜有报道。

尽管我们按照指南给予患儿标准治疗，但因其并发症多，病情危重，家属最终放弃治疗。关于患儿神经系统及肺部并发症我们推测与布病相关，但也不排除早产儿各个系统未发育成熟所致。

同时我们需要关注患儿父母的情况，其父亲有临床表现及确诊试验阳性，达到确诊标准，但其母亲只有确诊试验阳性，始终无临床表现，按照专家共识的诊断标准为隐性感染。隐性感染者的治疗目前尚无循证医学证据，患儿母亲曾因“布病”就医，但可能因为隐性感染治疗的争议和治疗可能存在的风险，其最终没有在孕期启动抗布鲁菌治疗。

这一案例提示我们，在今后临床诊疗中，隐性感染者，尤其孕期女性，可能需要更为积极，以降低孕产妇及胎儿的不良结局；当然，尚需更多的临床研究来证实对隐性感染者的治疗是必须的。

检验案例分析

2021年6月8日微生物专业组收到该患儿血培养，培养至第101小时23分钟报阳，涂片镜检革兰阴性杆菌，细小、沙粒状，转种血平板、巧克力平板、麦康凯平板，并立即电话回报临床。平板培养24小时无细菌生长，48小时可见白色、湿润、光滑小菌落。氧化酶阳性，快速脲酶实验阳性，结合形态学结果，高度怀疑布鲁菌（如下图）。

布鲁菌的实验室鉴定

考虑患儿为新生儿，电话与临床医师沟通，确认患儿母亲是否患有布病，后获悉其母亲孕期布病确认试验阳性，但无临床表现，患儿产后与母亲隔离，配方奶喂养，无输血，查阅文献后考虑存在先天性布鲁菌病可能，但这极为罕见。

遂行菌种鉴定进一步确认，在生物安全柜内配置菌液，利用梅里埃VITEK2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行菌种鉴定，最终鉴定为马耳他布鲁菌。后6月17日患儿血清虎红平板试验阳性，试管凝集试验阳性（1：100++），更进一步佐证了鉴定结果。

知识拓展

先天性急性布鲁菌病极为罕见，本病例从患儿血培养检出布鲁菌入手，通过病史回溯，布鲁菌血清学检测及菌种鉴定，最终确定为先天性急性布鲁菌感染。布鲁菌镜下形态特殊，革兰染色着色淡，常成堆出现，氧化酶阳性，快速脲酶实验阳性，从而可以进行鉴定。

该菌属于专性需氧的胞内寄生菌，生长缓慢，通常血培养报阳超过3天，据报道只有40-70%的布鲁菌病例通过血培养诊断。因此临床怀疑布鲁菌感染时，需与微生物室沟通延长培养时间以获得更高的培养阳性率。

当然，血培养并不是布鲁菌病诊断所必须的，血清学确诊试验（如血清凝集试验、布鲁菌病抗-人免疫球蛋白试验、补体结合试验）结合流行病学史、临床表现就可以达到确诊，近几年发展起来的分子生物学检测对神经系统或局灶布鲁菌感染可以发挥很好的作用。布鲁菌可以通过气溶胶传播，因此实验室操作需在生物安全柜内进行，以防发生实验室内感染。

案例总结

先天性急性布鲁菌病非常罕见，隐性感染者作为传染源宫内垂直传播感染胎儿，产后新生儿急性发病的病例更未见报道。希望通过此病例的报道，能够引起专业临床医师对布鲁菌隐性感染者这类人群的关注，开展相关方面的研究，以促进指南的更新。

另一方面，在布鲁菌病这类少见病的诊治过程中，临床医师与检验微生物之间加强沟通与交流，会极大地降低布病误诊及漏诊率，治愈患者的同时，实现专业诊疗水平的进步与提高。

专家点评

点评专家：姚立琼主任检验师，兰州大学第一医院检验科

布鲁菌作为少见菌，临床分离率较低。其导致的布鲁菌病是一种人畜共患病，人类布鲁菌病通常与职业暴露或家庭接触感染动物或其制品有关，人际传播极其罕见。迄今为止，国内外对先天性布鲁氏菌病报道例数较少，临床多有误诊漏诊，存在延误诊断治疗的情况。本案例从临床提出新生儿败血症开始，检验科通过血培养细菌鉴定，血清学抗体检测，从而为临床诊疗提供了可靠的依据。整个案例思路清晰、分析严谨、语言流畅，完美展示了检验结果与临床诊疗的分析思路，同时也为检验与临床通力合作起到了示范作用。