脊柱侧凸畸形Luque手术

Luque手术

　　Luque手术是用2支L形钢棒，利用通过椎板下的钢丝固定在两侧椎板上，起到固定和矫正畸形的作用。它的优点是固定结实，矫正畸形可靠；但穿过椎板下的钢丝有可能损伤脊髓。对严重的侧凸畸形单纯Luque手术的矫正效果不很理想；但对轻度侧凸合并后凸或前凸畸形的矫正效果很好。目前，Luque手术尚应用于脊柱骨折、脱位的复位和内固定，脊椎肿瘤术后内固定等。

　　[适应证]

　　1.骨骼发育期间，脊柱侧凸Cobb角大于40°，并继续发展者须手术矫正；年龄小于12岁者仅作器械矫正手术，不作融合，隔6～12个月手术调正一次，直正可以融合时为止。

　　2.脊柱发育停止后，侧凸继续发展，或疼痛严重，或心、肺功能受影响者应手术矫正。

　　3.胸廓严重畸形，影响生活与外形，病人要求手术矫形者。

　　[内固定的选择]

　　1.胸段脊柱侧凸首选Harrington手术。旋转度大者，可选C-D手术，合并后凸或前凸畸形者，适用Luque手术，侧凸畸形严重者应同时用Harrington和Luque手术。

　　2.胸腰段及腰段脊柱侧凸畸形用Harrington手术或Luque手术；合并重度旋转畸形者可选用Dwyer　Zielke手术或C-D手术。

　　3.年龄大、侧凸程度重、椎体楔形改变重和僵硬度大者（＞80%）应先作前路椎体松解术和颅盆环牵引术，然后选用上述手术。

　　4.神经肌肉源性的侧凸症，选择长Luque棒钢丝固定最佳。

　　[术前准备]

　　1.常规摄立位和牵引位的正、侧位X线片，测定Cobb角，旋转度和僵硬度，作为手术方式的选择依据。根据侧凸范围设计内固定和融合的范围。有严重脊柱旋转畸形者，应摄去旋转位X线片，以便清晰显示椎体的真实影象。

　　2.常规测定肺活量、心电图检查，了解心、肺功能。对肺活量有明显降低者应在术前进行训练，并作血氧测定，直至符合手术安全要求的程度。

　　3.作全面细致的体格检查，包括皮肤色素沉着、神经系统体征、肝、肾功能等。对先天性脊柱侧凸病人应作脊髓造影检查，除外脊髓畸形。

　　4.对较严重的脊柱侧凸，术前应尽量松解软组织挛缩，可提前2～3周用枕颏带配合骨盆带（或滑动床）牵引，或用颅盆环支撑架牵引，以提高手术矫正效果。

　　5.提前1～2周训练病人在术中麻醉唤醒中主动活动手指和足趾。

　　6.皮肤准备3日，范围要充分。术前3日应用抗生素。备血1000～2000ml。手术当日留置导尿。并联系术中摄X线片。

　　7.术前常规摄全身背面、侧面和弯腰相，测身高、胸廓后隆高度等，纪录备作术后对比。

　　8.术前选择相应的内固定物，包括Harrington棒，Luque棒及钢丝或其他。

　　[麻醉]

　　1.由于手术时间长、手术范围广，应采用全麻气管内吸入、静脉复合麻醉。

　　2.为避免术中过度矫正引起的脊髓牵拉损伤而发生截瘫，在牵引告一段落时，应减少麻醉深度，恢复到无痛半清醒朦胧状态，以唤醒病人让其主动活动足趾，作为术中脊髓监护，称为唤醒麻醉。也可在术中牵引过程中应用更为可靠的脊髓诱发电位监护。

　　3.手术切口长，时间长，出血较多，为减少出血，对肾功好的年轻病人，在术中出血多的阶段可用控制性低血压麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口、显露、定位　同Harrington手术。

⑴扩张椎板间隙，切除中央黄韧带，进入椎管

　　2.椎板间隙开窗　将需要固定的范围内的椎板显露和清理后，切除所有棘上和棘间韧带。腰椎棘突间距宽，毋需切除棘突；但胸椎棘突倾斜并覆盖下一椎板，故应切去部分棘突下部，才能显露椎板间隙和黄韧带。用棘突撑开钳撑开上、下棘突以扩大椎板间隙的显露。先于最低位的椎板间隙中线上用髓核钳咬除3～5mm宽的黄韧带开窗，即可见到其下的硬膜外脂肪层。用硬膜剥离器紧贴上、下椎板下分离，用小型椎板咬骨钳将上椎板下部内面的黄韧带附着部清除，随即用脑棉覆盖保护[图1 ⑴]。然后由下而上同样处理原发弯的所有椎板间隙。

⑵椎板下穿过钢丝

　　3.穿过椎板下钢丝　将术前准备好的双股弯成弧形头端有小圆圈的钢丝（长约15cm、ψ0.8～1.2mm），根据椎板纵长、脊椎部位进行调正：弧形的长度等于椎板的纵长，腰椎用钢丝的弧形相似于半圆，而胸椎椎板内面较直，弧形只需1/4圆即可。先于最低位的椎板间隙小窗伸入钢丝沿椎板内面滑行，至上一椎板间隙露出后，用勾钢丝器勾住钢丝露出端的圆圈内，紧紧向上提出，到钢丝长度一半，将双股钢丝的反折头剪开，分成左右2个单股钢丝，临时将之交叉分置两边待用[图2⑵]。如是由下而上，所有椎板均穿好钢丝，分列左右备用。

⑶Luque棒横端穿过棘突隧道

　　4.Luque棒准备　根据原发弯的长度外加上、下各一椎板的长度之和选用Luque棒，过长时可用钢棒剪剪除一段。然后，按设计在矫正后脊柱的侧凸和后凸的弧度将Luque棒用折弯器折弯。继之，在需固定的脊柱两端最远的棘突根部打一隧道使Luque棒直角端能通过，或在棘间韧带上打孔穿过[图1 ⑶]。

　　5.植骨融合　用骨凿将椎板凿毛，切除关节突间关节软骨，嵌入小骨块，然后将取自肋骨或髂骨的植骨剪成细条，铺在椎板上（见Harrington手术），先放一薄层，待Luque棒矫正畸形并内固定后，再在棒的两旁填满植骨条。

⑷由中央向两端顺序拧紧钢丝，矫正畸形

　　6.固定Luque棒，矫正畸形　将凹侧Luque棒短头插入预先准备好的下端椎棘突基底孔中，棒置在凹侧的每节椎板钢丝间，暂时拧住钢丝固定Luque棒；同样将凸侧Luque棒短头插入上端棘突孔，用凸侧钢丝将棒暂时固定。两根钢棒形成一个长方形夹架。两棒的交界处应将短头置在长头的深面，并用钢丝套住固定，以免短头旋转和滑动。然后，用紧丝器逐一慢慢拧紧所有钢丝，脊柱侧凸或后凸畸形随之逐渐矫正，直至全部拧紧时，畸形即可被矫正到术前预计的极限度[图1 ⑷]。唤醒试验手、足活动俱佳后，即可结束矫正。如有SEP监视当更为安全。将钢丝的末端剪去，留1.5cm长度，折弯紧贴压住植骨条。最后将植骨条铺在钢棒的两侧，以加强植骨融合[图1 ⑸]。

⑸植骨

图1　Luque手术

　　7.缝合　彻底止血，用1∶1000新洁尔灭溶液浸泡5分钟，冲洗干净，放置负压引流管，自侧方另戳小切口引出。最后分层缝合。

　　[术中注意事项]

　　1.Luque手术的关键是在椎板下安全穿过钢丝，勿损伤硬膜和脊髓。为此，操作者必须了解胸、腰椎椎板内面的弧度特点，制成不同长度和弧度的钢丝，掌握正确的操作方法，一定在椎板下的中线穿越，该处的硬膜外间隙最宽，穿过钢丝最安全。

　　2.Luque棒过直时拧紧钢丝，脊柱畸形矫正过度同样会损伤脊髓。故Luque棒必须弯成预期极限矫正时的弧度，然后按此弧度拧紧钢丝才能保证安全。但也不能过度折弯而影响矫正度数。

　　3.胸腰段或腰段活动度较大，故Luque棒下段处于该区时，应用双股钢丝固定，在术后还须避免强力弯腰活动，以免钢丝断裂。

　　4.Luque棒短头必须牢靠固定，避免其旋转和滑脱而丧失固定和矫正作用。应牢靠插入棘突孔，或用椎板下钢丝固定，短头还必须压在长头之下。

　　[术后处理]

　　同Harrington手术。5年后取出Luque棒。术后3个月应用石膏背心或支架保护，可以早期起床。

　　取出钢丝时，因有剪断钢丝后的锐端，进入硬膜外间隙可有直角短勾，故比穿入钢丝时更容易损伤脊髓。应先平整钢丝，再顺钢丝弯度用扁咀钳逐步卷出，最好在椎板上缘钢丝入口处，将骨质斜形切除少许，拔出时钢丝的直角即成弧形，然后剪断拔出。