如何做一个合格内科住院医师 ！
2015-04-28 曹优文 医学之声
在医院内科担任住院医师，是极具挑战性的工作，需要迅速掌握各项工作流程，还要了解很多成文或不成文的规定。作为高年资医师，我在这一过程中吃过不少苦头，一直希望能把自己的经验和体会告诉新来的同事，愿他们不再犯我们犯过的错误。因此写下这篇小文，希望能对低年资住院医师们有所帮助。一、内科住院医师的自我定位内科住院医师怎么定位？我建议大家不妨把姿态放低一些，内心才会更踏实（心理满足程度=实际收获/心理预期
在医院内科担任住院医师，是极具挑战性的工作，需要迅速掌握各项工作流程，还要了解很多成文或不成文的规定。作为高年资医师，我在这一过程中吃过不少苦头，一直希望能把自己的经验和体会告诉新来的同事，愿他们不再犯我们犯过的错误。因此写下这篇小文，希望能对低年资住院医师们有所帮助。
一、内科住院医师的自我定位
内科住院医师怎么定位？我建议大家不妨把姿态放低一些，内心才会更踏实（心理满足程度=实际收获/心理预期）。这不是阿Q精神，而是社会现实使然。不管什么职业，都有一个入门问题，住院医师好比“初级工”，不论是厨师还是律师，从“初级工”到“高级工”大约都需要5～10年甚至更长，与我们的成长年限也颇类似。当医生的成长期也许更长。不相信？想想《Gray’s Anatomy》第一卷，外科主任对新来的住院医师说“You are interns.You are nobody. You are bottom of the food chain”。可见，在这一点上国外与我们没有任何区别，在医院工作，不讲资历是不可能的。住院医师的工作繁重而琐碎，但态度必须端正，必须对自己严格要求！首先是遵守工作时间，按常规，每天早晨必须在交班前15分钟到病房并且看一遍病人。而现在有的低年住院医师进病房比高年医师还晚，这是很不正常的。如果比上级医师还晚进病房——What a shame! 其次，不要挑剔，没有什么“脏、乱、差”的事情是我们不能做或不该做的。很多高年资医生都曾被病人喷过血，都曾给病人倒过尿，有的甚至不只一次地一手扶住一位站不稳的老爷爷，另一只手拿着杯子帮他留尿。不愿给打印机换色带？其实这与安装一套血滤管路有异曲同工之妙，而且可以培养细致、耐心的工作作风。谁说换色带就没有技术含量呢？收病人更不能挑剔，不允许“挑肥拣瘦”。上级医师让你收危重病人是因为他（她）信任你，而且你会得到更多锻炼。有心学习的住院医师往往会自告奋勇地收重病人，这就好比“见世面”，见过世面越多，成长就越快，这是一条规律；更何况成功救治危重病人的成就感是无可比拟的！反之，如果上级医师一直不让你收危重病人或VIP病人，千万别认为自己捡了便宜，相反，很可能你的能力受到了怀疑，你需要反省了。最后，快乐地工作着！工作中确实常有不开心的事情，但保持心情愉快并传递给周围的人，你会受益无穷。不要对前途悲观，更不要怨天尤人，我们的职业是有成长性的。医生吃的不是青春饭，干好临床工作，努力锻炼本领，将来一定会有回报。
二、如何与护士相处
护士是我们日常工作中接触最频繁的群体，与她们好好相处，很多问题就能迎刃而解。
1．医嘱
处理医嘱一定要准确、迅速，这不仅反映工作作风，也是医护合作的重要方面。有经验的护士可以在3天内对所有新来的住院医师作出基本评价，依据就是开医嘱的水平。病房都有规定的取药时间，一般上午下午各一次。上午查完房，要尽快开医嘱，如果来不及，至少也要把重要的药物开出来，例如贵重药、化疗药、抗生素等。下午新病人入院，如果有特殊药物也要尽早开。为节约时间，可以先问病人的既往史并快速浏览一下门急诊病历，开出长期医嘱和化验单，前者方便护士，后者方便自己。周末通常只有上午半天可以取药，而一般病房特殊药物都没有基数，开医嘱前最好问一下值班护士。如果确实需要，向护士解释一下必要性（以示尊重），请她到药房取药；不要为了一袋口服补盐液让护士小姐跑一趟（别人的时间也很宝贵），因为有很多其他选择。应当牢记口服和静脉药物的Bid、Tid、Q8h、Q12h的具体含义。
2．医护配合
国外教育住院医和医学生常说的一句话是：“Be kind to nurses ——they will be kind to you. Be unkind to nurses——they will make your life a tragedy”。这并非夸张之言。住院医师经常需要护士帮助。如果遇到困难，应该对护士说“请”。对她们不应该端什么架子，大家只是分工不同而已。清晨交班前短短的一个小时大家都在忙，如果护士忙不开，为什么不能帮她们记个出入量、买个早点呢？将心比心，大家互相帮助，工作就会变得愉快。医护配合中，还需要大家多留心工作中的细节。例如做完心包引流主动告诉护士小姐引流的压力和引流物性状、数量，方便她们记录，下次她也会很愿意帮助你。选择口服或静脉给药物时，如果没有输液通路，优先考虑口服或肌注，为了用退热药而单建一条静脉通路显然不值得。
危重病人更能体现医护配合的重要性。假设护士向你汇报某个泵入多巴胺的病人血压偏低，漂亮的做法是床旁看病人、自己调整泵速，血压稳定后告诉护士目前的多巴胺剂量和血压，再回办公室（不要觉得自己干了护士的工作，其实这样你可以很快了解病人对多巴胺的反应，而且更节约时间，也许半个小时就搞定了）。愚蠢的做法是床旁看病人，然后回来让护士调多巴胺剂量（难道我们的手只会写病历？）。最糟糕的做法是坐着不动，也不床旁看病人，口头指挥护士增加多巴胺剂量，隔10分钟向你汇报一次。这样不仅浪费时间，而且对病人不利。光动口不动手干不好临床工作。大家都是一个战壕里并肩作战的战友，应该互相体恤。
3．掌握护理技术
一句话，护士会做的我们都应该会做。我们都曾给病人翻过身、拍过背、换过药、吸过痰，配过输液泵，贴过电极片、撕过蝶形胶布。看别人做10遍不如自己做1遍，只有通过实践才能真正掌握操作技术。别小看这些活，会干不会干大不一样，眼高手低绝对要不得！举个例子，会吸痰的住院医师就知道万一负压泵故障应该怎么办（检查负压瓶的活塞！）。如果不会吸痰，你就不会了解这些细节，万一碰上气管插管时需要吸痰而负压又没有，你肯定抓瞎，轻则被上级医师瞧不起，重则可能直接害死病人，这可是实际发生过的事情！再举个例子，一个静脉泵持续报警，护士调了半个小时也不能奏效，只好换一个泵，还是报警，上一班医师看了半天也不明所以。实际上静脉泵的报警标志“OCC”已经给出了提示，OCC是occlusion的意思，说明输液管路堵塞。再看一下恍然大悟，原来输液三通是关闭的，这种情况换十个泵也一样报警。还有一些实用但常被忽视的问题：对于机械通气的病人，除了关注呼吸机条件外，还要注意插管型号（同样的压力支持，7#和8#插管的气道阻力明显不同）；呼吸机高压报警，潮气量下降，一定要看看管路的集液器是否已经装满，是否是堵塞管路；静脉泵入药物重要的不是泵入速度（多少ml/hr是没有意义的），而是实际泵入剂量，护士会把浓度写在泵管上，你需要自己计算一下。
4．相互鼓励，相互关心
无论是医师还是护士，抢救危重病人都会很辛苦，夜班尤其如此。相互间肯定和鼓励会让对方倍感欣慰，医护配合也会更愉快。记得我在重医一院神经内科进修的时候，刚开始学习气管插管的时候总是不成功，失败了好几次，郁闷无比。护士们都是设法鼓励我，让我觉得非常温暖。如果你收了一个传染病病人，第二天交班时应告诉所有人，抽血或输液时做好自我保护，护士小姐们会心存感激的。有一点值得提醒，不管多么棘手的医患问题，绝不可在病人面前相互指责或埋怨。在任何时候，面对病人我们都代表我们整个医院，我们必须是一个整体。如果确实需要讨论甚至争辩，请到办公室去并关上门（对内练兵，一致对外）。
三、如何配合上级医师
上级医师是病房工作的实际负责人，是所有诊疗方案的直接决策者，他们有很大的责任和压力。但同时我们也应该明白上级医师和住院医生是“一根线上的蚂蚱”。
1．查房
要认真听取上级医师的查房意见，不论病人是自己的还是其他医师的。查房时做一些相对紧急的事情，只要是工作需要，上级一般不会说什么，国外也是这样，大家都理解。但新病人和危重病人必须认真听，不仅有利于尽快熟悉病情、也有助于了解上级医师的意图，值班时万一病情变化能心里有数。再次强调交班之前的15分钟看病人，这一点非常重要。假设病人突然拒绝某项检查或治疗，突然决定今天出院，或突然病情变化，而你不知道，待上级医师查房才发现，就会非常被动。交班时夜班护士和医师汇报的情况，上级医师都会听在耳、记在心，回头问你，如果一问三不知，上级医师一定会对你“刮目相看”。
有能力的住院医师可以自己汇报病历、分析病情、拟定处理，提请上级医裁决，总之一定要有自己的想法。不要让上级医师询问诸如：WBC下降到多少，血钾补到多少这样“低级”的问题。查房前“预料”到上级医师可能会关心的问题，主动回答，节省他们翻阅化验结果的时间，这样就能提高查房效率。查房效率提高了，才能腾出更多的时间处理各项工作。每次查新病人时应该以讲故事的方式“背病历”，病史是自己问的，病历是自己写的，简短复述一遍不是难事，而且有很多好处：（1）既然是讲故事，就不用像背书似的把病例重念一遍（能节约50%的时间）；（2）会给上级医师留下好印像；（3）再复习一遍病史，就更熟悉新病人的情况；（4）可以锻炼总结病例特点的能力。现在的条件好了，大家都打印一张入院记录放在口袋里，但是切记不要照着念（除非你想催眠其他人）。查房是住院医师由“初级工”向“高级工”转变的契机。查房时主动提出问题和想法，为上级医师出谋划策，看他们是如何考虑的，从中可以学到很多东西。如果只是把病历夹送到上级医师手里，认真记录他们的指示，并逐一落实，这就消极了一些，只能当一个不错的“初级工”；如果连病历都准备不好，一问三不知，执行查房意见丢三落四，那就连“初级工”都没当好。有这么一种说法：在病人数量和病情相仿的情况下，住院医师的水平大致与他们占用的上级医师查房时间成反比。
2．加急
内科病人病情重，变化快，检查经常不能及时满足需要，怎么办？加急！这都成了我们的一块心病。说实在的，住院医师很多难处需要上级医师体谅，但上级医师毕竟承担着主要医疗责任，我们也应该义不容辞地替他们排忧解难。还记得我实习的时候，医院没有外勤，所有急查标本都是学生自己送、自己取，一个月不到几乎跑遍了各个检验部门。现在回想起来，虽有些“不堪回首”，但也有好处，就是熟悉了各项检查流程，从此知道解决问题应该找谁。加急检查来之不易，各环节一定要处理到位，要不厌其细！假设你向上级医师汇报说检查加上了，那么suppose你应该已经解决了以下问题：（1）when：何时做？何时出报告？（2）where：在哪里做？（3）who：谁答应了你？做的时候还要找谁？（4）what：检查本身有什么要求？还需要什么准备？要是好不容易约了一个胃镜，病人却吃饭了，多让人丧气！建立良好的人际关系也非常重要！对别人的帮助应表示感谢，遭到拒绝也不要介意，可以请其他人协调，千万不要当面闹僵，都在一个医院，难道以后就不见面了吗？工作时间长了，可能大家都有体会，有时“人情”比“病情”更管用。
3．求同存异
内科人才济济，竞争激烈，给予住院医师的机会有限，在竞争中脱颖而出的，无一不具备了相当的能力。当然上级医生的意见也未必总是正确。面对原则问题，如果上级医师的想法和我们不一致怎么办？毫无疑问，我们应该不折不扣地执行上级医师的指示；但是我们毕竟在临床一线工作，最直接了解病情，因此更应该勇于发表自己的意见，只要有理有据，上级医师一定会考虑我们的建议。牢记一切从病人出发才是临床工作的根本，既然我们是一个team，就要互相配合，每个人都贡献自己全部的力量，为病人谋求最大的利益。
四、值班
值班的很多问题需要具体情况具体分析。没有任何一本书能囊括值班时所有可能遇到的问题，关键是要掌握临床决策的方法。好的方法是：牢记原则（下班后不要忘了读书）＋把握整体病情（需要一定的经验）＋合理的经验性处理（必须在临床实践中提高）。举例来说，如何判断80/50的血压对病人是否足够？应了解：（1）平时基础血压（160/90mmHg和90/60mmHg意义明显不同）；（2）心率；（3）尿量，神志和皮温。这三点虽然很不全面，但简单易行，大多数情况下足以应付。
上级医师是住院医师的坚强后盾，也承担考察住院医师的重要工作。通常不到半年时间上级医师就能对自己的住院医师能力会有初步评价。上级医师的评价标准就是看住院医师处理病人的表现。什么时候呼叫上级医师?原则只有一条：遇到问题无法处理或处理困难而需要上级医师支援，但还是那句话——必须要有自己的想法。成长比较快的住院医师通常第二年时就很少呼上级医师了，在突发情况面前，尤其是多种矛盾交织在一起时，需要牢牢抓住主要矛盾，才能快刀斩乱麻地解决问题。这种能力只能在不断的临床实践中提高。整个处理过程有几点值得大家注意：（1）医嘱不仅仅是开药，停禁忌药物，开病危、心电监护、禁食水、绝对卧床等都是非常重要的医嘱，而且危重病人的医嘱一定要及时落实！（2）仔细阅读病历非常有用，能使你很快对一个原本陌生的病人形成大致的概念；（3）要权衡各方面因素，确实难以抉择时请示总住院医师，说出自己的想法和顾虑；（4）请上级医师前想好上级医师会问什么样的问题，准备好这些问题的答案，最好把病历和化验结果放在手边。（5）除非是紧急抢救，否则不要吝惜和家属谈话的时间。很多时候即使病情无望，谈话到位了也能得到满意的结果。
值班是了解所有病人病情（包括家庭情况、性格特点、心里预期值等）的最好机会。平时不值班，很难有时间与所有病人面对面交流。每次值班都带上“师弟师妹”去巡视整个病房，进到每个房间。如果病情较重，则仔细询问症状并查体，心里则想着这个病人晚上可能会出现什么情况，需要尽快解决什么问题。如果病情稳定，可以和病人谈谈他们感兴趣的话题，比如诊断、预后、治疗费用以及生活注意事项。这样的巡视每次可能要花上1个小时甚至更长的时间，但是我认为这非常重要，比在办公室里看书或写东西有意义得多。巡视完病房，如果有时间，就坐下来浏览所有的病历，以求大概了解；特殊病例则可仔细研究。
五、值班交班
完整地掌握新收病人和危重病人的详细情况是做好交班工作的重要前提。交班前和当班护士做一个沟通是取得交班信息的重要方法，，对主诉、现病史、重要的危险因素，重要的阳性和阴性体证、重要的阳性检查结果、主要诊断、处理原则的交班应该尽量简明扼要。
六、处理病人
怎样才算很好地处理病人？其实看看病人的要求就明白了。病人评价住院医师不外乎两条：医疗水平和服务态度。要建立和谐的医患关系，良好的交流极其重要，甚至可能比医疗水平更重要。一个有用的经验：病情变化前花15分钟谈话，比变化之后花2个小时谈话更有效。对于病情可能恶化的病人，有经验的医师总是未雨绸缪地提前同家属沟通。即使是临终的病人，有创抢救也都不做，我们也应该到床旁看一下病人，安慰一下家属。这时家属往往非常无助，他们并不知道应该怎么做，看见病人痛苦就会反复找医生，而医生认为这是病情发展的必然结果，“还让我看什么呀”，于是就产生了矛盾。其实我们多花几分钟时间和家属谈谈，这样的矛盾就完全可以避免。可以预先告诉家属病人可能出现什么情况，我们将会怎样治疗，指标在什么范围内可以接受，超过多少就需要处理等等，让他们知道情况都在掌握之中。我们为病人作的一切都要告知家属——至少我们没闲着，大家都尽力了。
不要忌讳和病人谈论医疗问题，甚至是细节问题。病人来到医院就是为了求医，他（她）比任何人都更关心自己的病情，更渴望医师能够多和自己谈谈，而很多医师对病人的这一心理需要却认识不足。下午巡视病房时搬一把椅子坐在床旁，和病人聊聊天。主要是个人史和社会史，包括病人来自何处，从事什么工作，家庭情况，甚至当地的风土人情！不要觉得这是浪费时间，恰恰相反，病人都是活生生的个体，他们都有思想，有好恶，有喜怒，医师与病人充分交流，病人会感觉得自己受到了关注，不仅在心理上得到极大的满足，而且会对医师产生由衷的信任。得到病人的信任，是建立良好医患关系的前提。多花点时间在交流上，实在是事半功倍的事情。You never waste a minute at bedside listening to a patient！
病人或家属呼叫值班医师，一定要到床旁去看。如果自己正在处理文字工作，是立刻停下手头工作同家属一起到病人床旁？还是让家属先回去，自己打完几行字再去？其实两者所需时间是一样的，但就这么一个次序的问题，对于家属来说，感觉却非常不一样，甚至会影响对我们的评价。如果能在病人面前树立“态度良好的住院医师”形象，病人的依从性就会很好，甚至我们不小心出现了小差错，病人也能理解。这样的获益远远超过那多打几行字的时间。
入院教育很重要，要把“丑话说在前头”，打消病人和家属不合理的过高的心理预期。要告诉病人出现哪些情况要通知值班医师，这样既可以避免延误治疗，又可以避免无谓耽搁值班医师的时间。如果有一定的判断能力，在病人刚入院时就告知住院后大致的诊疗计划，病人及家属就会心中有数，不会盲目等待或整天纠缠。若诊疗计划出现重大变化，一定还要再和家属沟通。
七、和医学生相处
1．住院医师的重要性
对于医学生，无论是喜欢还是不喜欢临床工作，住院医师都有临床教学的义务。没有学不好的学生，只有不会教的老师。优秀的教师不仅仅传道授业解惑，还要传授学习的方法，激发学习的兴趣。优秀的住院医师不仅仅是临床知识的讲解员，更是医学生心目中的榜样，能够培养医学生的荣誉感。住院医师对医学生的影响不容低估，真心希望我们的住院医师们都能对教学充满热情，都能给医学生施加有益的影响。
2．严格要求，分工合作
对医学生一定要严格要求。刚来病房就要告诉他们：实习医师要写大病历（每个新入院病人），值夜班，早上汇报夜班情况，交新病人，向上级医师汇报病历，写病程记录和出院记录。住院医师早上巡视完病人后，记下当天需要处理解决的问题，经上级医师查房补充和同意后，可以和医学生一起商议，分配完成这些任务。每人做一些，可以极大地提高效率，同时增强医学生的责任感。晚上可以和医学生一起总结当天的工作，不要吝啬表扬，也不要不好意思批评。
做医学生的“老大”是不容易的，其中一个重要内容就是合作完成具体工作。住院医不是高级外勤，医学生也不是，但事情毕竟得有人做，怎么办？——“See one，do one，teach one”，住院医要给实习医机会，培养实习医的能力，工作大家一起做。住院医师以身作则，医学生才会马首是瞻。比如骨穿，住院医去谈话签字，实习医准备东西。操作时让实习医先做（以示鼓励），结束后谁戴手套谁收拾东西，另一个人开化验单、呼外勤，最后谁操作谁写记录，轻轻松松就干完活了。不要把抽血、做心电图、粘化验单等工作都给医学生，自己专门处理文字工作，有时大家换个位置其实也不错（当然绝对不能让医学生替写入院记录）。
3．自己被问倒了怎么办
不少医学生到了临床以后被罕见病和疑难病吸引，对于常见问题却不在意，而且容易纸上谈兵，这种倾向需要我们去纠正。临床学习是一个循序渐进的过程，住院医应当把自己的思路逐步展示给医学生看，培养他们的临床思维方法，有了一定的提高后就可以问他们自己的想法。这个过程中，住院医也免不了被问。其实临床教学住院医都是新手，经验和学识的欠缺是不可避免的。对于疾病的诊断和鉴别诊断，谁也没有书本清楚，也没有临床任课老师知识渊博。面对医学生的问题，有时我也只能愧疚地说：“咱们都得看看书。”对于一些过于冷僻、和临床关系不大的问题，住院医应该建议医学生“先不用着急掌握”。疑难而又没有现成答案，却又对诊治非常重要的问题，可以鼓励医学生们自己去查阅文献，寻找答案。如果有了满意的结果，可以让医学生们给我们（甚至包括主治医师）讲课，这既是对医学生的考查，更是提供他们展示个人能力的机会，也是激发学习兴趣的好方法。
最后，希望我们内科的住院医师们凭借自己的努力，参照别人的经验，少走或不走弯路，迅速成长起来，早日成为医院的骨干，为病人解除病痛，为医院争光。
（本文作者：合川人民医院心内科主任医师 曹优文）
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要做到真的不容易
59
#住院医师#
70
#住院医#
71
看完之后真的觉得要成为一名医生，不容易啊。
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写得不错！！
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