快速顺序诱导气管插管，环状软骨压还是不压？

在手术室和手术室外气道管理的诸多临床技能中，『快速顺序诱导气管插管(RSII)』是临床上应用最广泛、最有益的技术之一，是反流误吸高风险患者保证气道安全的常用方法。

通过RSII的一些列操作（表1）可实现：防止诱导插管过程中的缺氧；当气道失去生理反射或气管插管套囊的保护时，最大限度地缩短诱导和气管插管之间的时间间隔；同时减少胃内容物反流误吸。

表1 快速顺序诱导插管的建议步骤

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在RSII中，环状软骨按压（CP），即『Sellick手法』的应用一直是具有争议的。有多个专业学术协会曾表明，CP并不能预防误吸。

更确切地说，它可能使喉部可视情况变差，减弱面罩通气效果。但也有专家认为，应将CP应用于外伤和有反流误吸风险的患者，但必要时应改变或不使用CP手法以方便插管。

01 CP是什么？

CP是1961年Sellick最先提出来的，即将环状软骨置于右手拇指和中指之间，并利用食指向颈椎推压，从患者失去保护性气道反射开始施压直到气管内导管置入且气囊充气得以确认为止释放压力，从而避免食道松弛导致胃内容物反流和误吸、或正压通气气体进入患者胃中。

02 为何反对实施CP

Sellick提出了“Sellick手法”后有文献报导了几例致命的反流和误吸，此后CP的安全性和有效性受到了质疑。

虽然无法确定该技术的失败是由于其应用不当还是技术本身，但CP的应用一直受到诸多争议。不合适的应用频率、应用的时机和有效的按压力量一直是该项技术成功应用的限制因素。

Sellick描述CP应用时应将头部和颈部极度伸展使食管可固定在颈椎上方。而麻醉医生通常在喉镜检查之前和期间使用『嗅花位』时，可能达不到和Sellick一样成功封闭食管的效果。

Sellick曾描述使用“firm”压力，但并没有量化压迫食管所需的实际力量，或者如何在临床环境中复制这种力量。施加正确的力量是至关重要的，因为施加力量不足会导致食管封闭不完全，而过大的力量会导致气道受压和喉部可视情况变差。

因为一些研究中发现CP可使喉部可视情况变差，插管时间延迟，增加胃内容物误吸的风险。

Brimacombe在其喉罩气道(LMA)研究的meta分析中总结道，CP将喉罩插管的成功率从94%降低到67%，并阻碍了气管插管通过喉罩。其他几项研究表明，CP干扰了LMA的放置，CP也可能限制面罩通气的效率。

更为极端的反对者甚至认为，即使正确实施CP，也只会增加反流误吸的风险，且过早实施CP可能导致干呕和呕吐。

当施加20N (约2kg)的力时，CP可使食管下括约肌(LES)张力从24mmHg降至15mmHg，当施加20N (约2kg)的力时，LES张力进一步降低至12mmHg。而预防性使用胃复安也不能预防CP引起的LES张力下降。

03 支持实施CP的原因

CP的支持者认为，CP可以有效地降低(但不是消除)误吸风险，之所以经常被报导出现问题是因为不正确应用，比如错误的应用时机，使用过大的力量，以及压迫甲状软骨而不是环状软骨等。

一些研究发现，在实施或不实施30N(约3kg)的CP时喉部可视情况或插管时间方面并没有显著差异。

支持者强调，当气管插管前需要面罩通气时，尤其在儿科患者中，CP还能够预防胃胀气。Moynihan等人发现，在婴儿和儿童面罩正压通气时，实施CP可防止高达40cmH2O气体进入胃内。

Schmalfuss等人通过CT和MRI观察发现食管开始于环状软骨下段约1cm处。Tsung在评估超声显示空食管以确定儿童和年轻人气管插管的位置时观察到，当使用线性超声传感器施加环状软骨压力时，所有受试者的食管可见于气管外侧。

同样的，Smith等人回顾了51例正常受试者的颈椎CT扫描，发现49%的受试者的食管向外侧移位(未与环状软骨对齐)。

作者随后进行了一项前瞻性MRI研究以评估受试者应用CP前后的情况，结果发现52.6%没有应用CP的受试者以及90.5%应用CP的受试者的食管均发生了侧移，CP的应用使68.4%的受试者食道向左移动，21.1%的受试者食管向右移动，81%的受试者因实施CP而出现气道压迫。

Rice等人进行了另一项MRI研究，以研究CP的效果，他们发现实施CP其实封闭的是下咽部，而下咽部构成了一个解剖单元。作者得出结论，食管的位置与CP能成功防止反流无关，因为实施压力实际是使下咽部封闭。

04‍ 最后小结

经典RSII强调实施CP的注意事项

1. 压力必须作用于环状软骨，如压迫的是甲状软骨，可能影响气管插管，并且甲状软骨的结构并非完整的环形，因此压迫甲状软骨并不能有效地封闭食管。

2. 压力必须作用于正中线，否则声门移位会妨碍气管插管。

3. 在意识消失前即需要进行压迫，否则注射诱导药物后患者意识消失前食道上段括约肌张力出现明显降低加大反流误吸风险。

4. 估计和熟练应用正确的压力至关重要，压力过低则不能有效封闭食管；压力过高则出现气管受压、喉部可视情况不良造成插管困难。

通常预防胃内容物反流建议CP在30-40Ｎ（约3-4kg），但超过20Ｎ（约2kg）清醒患者会感到疼痛、出现干呕，当CP在40Ｎ（约4kg）时会扭曲喉部结构，插管变得更加复杂。目前的标准是：在意识消失前压力为10Ｎ（约1kg），意识消失后压力增加至30Ｎ（约3kg）。因为胃内压罕有超过25mmHg，所以没有必要施以超过30Ｎ的力。

北欧麻醉学会最新的临床指南认为，尽管CP仍旧是RSII的操作标准，但它存在很多问题，使用时要意识到它潜在的危险。

是否实施CP不应是一个硬性的规定，而应该基于个人对临床情况的判断来决定。如果必须进行面罩通气，则推荐实施CP。

出现以下情况时应释放CP的压力：（1）CP造成通气困难；（2）CP限制了置入喉镜时声门的暴露；（3）插管失败，准备置入LMA时。

除此之外，麻醉医生还应掌握其他预防反流误吸的方法，如择期手术术前严格禁饮、禁食；麻醉前准备好吸引器；对放置鼻胃管的病人应充分吸引减压；对饱胃与高位肠梗阻病人应施行清醒插管；对术中发生反流误吸可能性大的病人，术前应静注H1受体拮抗剂降低胃液酸度等。

参考文献

[1]Stewart JC, Bhananker S, Ramaiah R. Rapid-sequence intubation and cricoid pressure. Int J Crit Illn Inj Sci. 2014 Jan; 4(1): 42-9. 

[2]El-Orbany M, Connolly LA. Rapid sequence induction and intubation: current controversy. Anesth Analg. 2010 May 1; 110(5): 1318-25. 

[3]黄绍强. 快速顺序诱导—目前的争议和进展[J]. 临床麻醉学杂志, 2012, 28(06): 622-624.