启示多多！回顾深圳医院人事制度改革往事
2017-07-22 昝馨 林绮晴 中国社科院公共政策研究中心
深圳公立医院去编制化改革受挫，值得我们仔细研讨、反思和总结。地方政府的探索，为中央政府顶层设计提供先验经验，而中央政府的配套支持，对地方更为重要。
一般来说，旧的体制不适应新的环境，是要改革的直接原因。政府是旧体制的执行者，如果保守或者短视，改革就难了——就好比火车，车头不动，大伙儿就僵着吧。正因如此，政府也是背锅侠，改革改不动，都来骂政府。
可想要推着车头动，大伙儿都得努把力——至少，得让政府弄清楚该改哪些，从哪改起。
中央关于医改的文件多次提出“要建立适合医疗卫生行业特征的人事和薪酬制度”，实现这一目标，人事制度改革是其中的核心。没有自由流动的医疗人力资源、能进能出的医生市场，政府很难找到清晰的标杆，对“单位人”身份的医生定薪；同时，绝大多数医生作为公立医疗机构的“单位人”这一现实，也是社会办医发展、倒推公立医院改革的最大屏障。
尽管中央政府提出“医生多点执业”这一概念，允许医生在“单位”以外场所执业，希望借此向医生“自由执业”过渡，但实际执行中，“单位人”身份仍然拖绊着医生的脚步，大多医生还是选择非法“走穴”，而非合法多点行医。
深圳市2015年5月出台的人事制度改革方案，率先取消公立医院事业编制，在全国开先河，可以说以地方政府职权内最大力度来支持医生多点执业乃至自由执业，并在多个体系设计相关机制予以保障。然而，由于中央政策尚未放开，既得利益格局难以协调，改革方案虽好，实行却严重受阻。2015年11月初，我们赴深圳市调研时获知，由于反对声音较大，目前改革已经暂缓。
深圳改革如何受挫，值得我们仔细研讨、反思和总结。地方政府的探索，为中央政府顶层设计提供先验经验，而中央政府的配套支持，对地方更为重要。
一、深圳亮点：公立医院去编、去行政化
尽管各方、各地均知，阻碍公立医院改革、阻碍社会办医的一个核心因素，是事业单位编制制度
，但真正敢于出台政策，提出取消编制、推进改革的地区，在过去六年中，鲜有出现。
一方面，医生困于事业单位编制身份之中，也留恋附带于编制身份的一系列保障待遇，让自己难以流动，更不能作为改革的主力军，去积极发挥作用；另一方面，既往已经固化的利益格局，又让医生群体成为这一改革的反对声音。
2013年，全国逾八成医生在公立医疗机构执业。即便在对社会办医较为开放的深圳，也有近七成医生集中在公立医疗机构。公立机构在医疗体系中的绝对优势地位，不言而喻。
北京等地区提出一些过渡性方案——如探索编制随在编人员退休而减少，不再新增——但目前还未真正开始实施。深圳此次的改革方案，与各地相比，都可以说力度强劲。按照2015年5月出台的《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》，除公立医院现有编制冻结、新入职医生一律不再享有编制身份外，还包括医师区域注册（打破此前医师注册须按机构注册的规定），公立医院不再实行编制管理，取消行政级别等。
按照这一文件，深圳市具有执业资质的医生，可以在全市任一医疗机构合法执业，“统一注册，全市通用”。医生与医疗机构之间的关系，也不再如“单位人”时期，即医生不用全职在某一机构工作，而是可以与机构协商工作时间、工作范围、相应薪酬及医疗责任分担等具体内容。
具体薪酬制度方面，深圳市意在推进公立医院医生多劳多得、优劳优得，通过合同聘任、灵活聘任的方式，允许医院灵活确定医生薪酬，增加对人员的激励。工资分配方案不再需要按照事业单位薪酬制度执行，而是贯彻国家“管办分开”原则，由医院将方案上报公立医院管理中心（下称医管中心）审核，提交理事会通过并实施。院长的薪酬则由医管中心制定，实际所得与医管中心对院长的绩效考核挂钩。
围绕这一改革的相应配套措施也已先后出台，包括财政、养老保障、推动社会办医疗机构发展、建立新型行业评价体系、加强监管等多个方面。
首先，财政投入与公立医院编制脱钩。此前与人员编制挂钩的财政补偿核算方式全面取消，财政不再对公立医院“无偿供养”，而改为以事定费、购买服务、专项补助相结合的财政补助机制，激励医院提供更多更好的服务，也减少在编人员对财政补偿的心理依赖。
其次，为了和国家事业单位养老政策衔接，公立医院名义上依然执行国家现行的事业单位岗位绩效工资制度，以此缴纳养老保险，帮助公立医院顺利度过过渡阶段。
第三，大力鼓励非公立医疗机构发展，包括从2013年起逐渐放开区域卫生规划对非公立办医的数量、距离等限制，增加社会力量办医自主性，推动连锁诊所等社会医疗模式发展，甚至对非公立医疗机构也给予财政补助，让公立、非公立医疗机构走向公平竞争。对于达到一定投资规模要求的社会资本办三级医院，政府通过招拍挂出让医疗用地，并按照等次和床位数给予一次性财政补贴；同时计划从2016年开始，对非公立医院提供与公立医院标准相仿的基本医疗服务量财政补贴，相当于政府购买服务。
第四，建立“临床医生技术等级评价指标体系”，作为医生入职、岗位聘用、绩效工资分配的参考标准。与全国其他地区僵化的职称评审及聘任制度相比，这套体系重点考察医生的临床医疗水平，并根据医生工作的岗位责任、技术含量、责任风险、工作质量和强度等要素，真正探寻建立“适应医疗行业特征”的绩效考核和薪酬分配体系，也鼓励医生建立个人声誉，自我规范，行业自律。
第五，在加强监管方面，建立医保医师制度。无论医生在何处行医，一旦违规，都将被取消个人开具医保处方的资格，这对医生形成极强的监管与震慑。
二、改革遭反对， “人才洼地”短期存在
因深圳方案特色鲜明，力度强劲，我们于2015年11月，即方案出台半年后前往深圳调研，意在了解方案的推进情况及存在的现实问题。调研了解到的情况是，尽管方案对实际落地已经有诸多协调考虑，但仍然推进艰难。
艰难的原因主要来以下几方面：
首先，方案出台后，引发了短期内较为明显的“人才洼地”困境。
深圳市虽然是经济发达地区，但多年来一直没能建成一流的医学院校，本地只有一所成立于2008年的深圳大学医学院，发展也欠成熟，当地医疗人才主要依靠外地引进。在其他地区都保有事业单位编制而深圳没有的情况下，一方面，优秀的医学生会更倾向选择广州等同样经济发达的地区，而非深圳；另一方面，已在其他地区取得编制的医疗人才，在希望将编制转来深圳时，就没有了渠道，也没有了编制保障。
调研中，公立医院院长普遍反映取消编制为今年医院招聘增加难度。一些已经确认来深的人才，听说没有编制后，不再愿意前来深圳行医。尽管深圳市社会保障体系本身已较完善，但让外地人才接受没有编制这一事实，还需要时间。
其次，按照深圳市自身定位与规划，目前正处于需要大量引入医疗人才的时期，没有了事业编制，对人才的吸引力大大下降，导致深圳市卫生发展规划实施受阻。深圳市政府认为，虽然目前深圳人口结构年轻，但从长期看，结合深圳的经济社会发展水平，也需要培育高素质、高水平的临床医疗服务，具体措施包括由深圳市财政出资，兴建若干家三甲医院，交由国内其他地区的一流医学院校及医学院校附属医院托管。依此规划实施，深圳市在未来五年内，至少要新增上万张病床，届时医院建好，医生从何而来？这让一部分政府人士也对改革有后退倾向。
第三，政策的调整可以只是一夜之间，新政出台当即生效，但是，思维的改进却需要一个过渡的时间段，不可能立竿见影。举例而言，财政部门在财政投入与人员编制脱钩时，为了减少改革阻力，根据此前历史投入情况，测算了人员经费转为服务购买费后的购买标准，按此对医院拨款。但是，我们访谈中了解到，公立医院管理层普遍认为，这笔名为“购买服务”的经费，本质上与过去按在编人员拨款无异，只是换了个名目，只要还有在编人员，财政就应该负责到底。
再比如说，医生一旦成为自由流动的“市场人”，有权挑选医疗机构行医，就对医院院长的管理能力提出挑战。如何改善医院管理，提高对人才的吸引力，也防止本来的人才流失，成为每个院长都要考虑的问题，而这正是大多数公立医院院长的“知识盲区”，使得很多院长对此坚决反对。
医生群体的反对同样存在。此前深圳市公立医院都已有一定比例的非编制聘用人员，改革实施后，意味着编制内人员与编外人员需要走向地位平等、同工同酬，这也让一部分人觉得不可接受。
第四，自上而下的行政改革往往需要多部门协调配合。即便在中央层面，多部委齐心协力共同推进某一项改革，也不是易事，遑论地方。特别在中央政策还未调整时，地方部门自然顾虑重重。
深圳作为一个下属于广东省的特区城市，本身事权有限。此次方案中涉及到公立医院薪酬体系改革，自然牵涉到人社部门工资总额管理规定如何相应调整的问题，但这部分被当地模糊处理，因为担心违反国家规定而被追责。此外，医疗机构要根据医生表现、能力等灵活定薪，也涉及到服务前端能否对不同质量的服务灵活定价。年薪50万的专家和年薪30万的专家能否有不同的收费标准，这一事权在国家发改委，深圳本地没有权力对此改革。
可以说，即便深圳已经设计了多方政策予以配合，仍在很大程度上被国家现有政策掣肘，让地方相关部门不敢放开手脚，大胆探索。
多方困境交叠的情况下，深圳市最终决定改革“暂缓执行”。2015年11月，深圳市人民医院、深圳市儿童医院等市属事业单位公开招聘的人员中，仍纳入了“编制人员”。
三、基于深圳调研的政策建议
就深圳此次改革方案而言，本身改革条件可以说得天独厚。当地经济发达、财政资金充裕，社保基金面对年轻化的人口结构，没有运营负担也没有不可持续的压力，财政有余力在不减少既得利益的情况下，加大投入，支持社会办医、支持医生自由执业，继而通过增量改革带动存量改革。
就其方案设计而言，也可以说在地方有限的事权内，已经思虑相当周全。无论是方案本身推动的院长职业化、医生社会化，还是财政、人社等相关部门的配套支持，也都已经尽力去减少改革阻力，在尽量不撼动既得利益的同时，激励各方改进完善，一同分享改革的红利。其对医生基于临床水平建立的评价体系，更是在全国处于领先，高瞻远瞩。
如果这套方案得以成功推行，将会自然形成的一个重要格局是，不同的激励考核方式以及外部不断加强的市场化竞争，让政府实现对医疗资源的分类管理，将政府从此前僵化繁重的行政管理中解脱出来。对医院，外部的竞争环境会强化医院改善管理、吸引人才的意识，自发提供对医生也对患者更好的服务；对医生，公开透明的评价体系也将激励医生不断提高临床业务水平，获得与自身价值相匹配的市场化薪酬，建立“适应医疗行业特征的人事薪酬制度”。
然而，从实际情况来看，当地公立医院新进人员仍有编制，意味着方案仍然无法落地，改革初衷无法实现。这不止是深圳一地面临的问题，更重要的是，中央政府应考虑，对于处在经济社会发展转型期的当下，如何给予大胆探索、先行先试的地区强而有力的支持，减少愿意做事、做好事、多做事的地方官员层层顾虑，拓展改革转型新空间。
针对深圳，我们具体建议如下：
第一，中央政府应明确鼓励深圳在现有方案基础上继续大胆推进，允许地方视改革需要对中央一些现行规定（如价格管制、工资总额等）做出创新尝试，加大地方面对“人才洼地”等短期问题继续坚持深化改革的信心。
第二，动态跟踪深圳市改革进展，有意引导社会舆论，逐渐形成“创新用人机制”替代“取消事业编制”的社会舆论环境。
第三，总结深圳市改革继续推进过程中的经验与问题，一些对地方改革造成明显阻碍的既有规定，中央也应视情况进行协调完善。只有最终全国都走向人事制度改革，才能避免先锋地区陷入“人才洼地”等困境，这也是地方探索带动全国改革的最终意义所在。
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对医技护有利的改革自然会蜂拥而至，何来“人才洼地”之说。竟然还好意思说全国都走向人事制度改革，才能避免先锋地区陷入“人才洼地”等困境！请问深圳改革开放之初还是个小渔村，真正的“人才洼地”。是靠全国改革的全面推行才成为现在的高新人才聚集之地吗？
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学习了受益匪浅。
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非常好的文章，学习了，很受益
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