今天的文章，始于一个真实故事：
2018农历春节前夕，新生儿科病房收治一个小婴儿，还没满月。
小宝宝从出生，每顿吃奶都会吐两口。
妈妈一开始没在意。“小孩嘛，吐奶说明吃饱了。”
慢慢地，小宝宝嘴角溢出的奶，从透明液体变成黄绿色。量越来越多。
到日龄20天左右，小宝宝的体重不增反降。父母着急了，带娃就诊。
出于治疗目的，护士长给小宝宝洗胃。透明的生理盐水进去，洗出来3大碗绿水。
医生结合液体颜色，推断毛病出在肠胆部位，高度怀疑是肠旋转不良。
但B超检查和泛影葡胺造影否定这一推断。未发现扭曲、旋转的肠段。
此后两天，宝宝被禁食，全靠胃管输营养液。然而，管子里不断渗出黄绿色液体。
新生儿科医生坚持：孩子肠道确定有高位肠梗阻，可能很不典型，因此超难拿到影像学证据。
医院专做婴幼儿腹腔B超的“老专家”被请出马。他抻长脖子、盯着屏幕。终于，探头在某个部位停住：就是这里，270°肠旋转不良。
医院多科会诊、协商。小儿外科建议，只有开腹手术，才能直观、精准地，找到深层、细微的细节扭转——那是B超无法发现的。且婴幼儿肠旋转不良很难通过内镜，探查、矫正。
父母心疼坏了！宝宝不就是呕吐吗？！怎么要开腹手术！
新生儿内科和外科医生一起，对家长耐心解释肠旋转不良病因、病情进展和不良并发症。父母终于同意手术。
最终，手术发现，小宝宝的肠扭转度数小，但涉及肠段较大。幸而及时将整段肠回复到正位，不然后期孩子的进食、生长发育都会受影响。
“术后半个月，恰是农历新年。宝宝父亲特意到医院送锦旗，说孩子体重蹭蹭地长，体重都追回来了！”上海市交通大学医学院附属新华医院新生儿科主治医师王霞笑着说。
图片说明：王霞医生说，这就是做医生最幸福的时刻。
吐奶和呕吐 如何区分？
新生儿呕吐是通过胃的强烈收缩，迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔，排出体外的现象。它可以是：1.生理性的、非特异的（如生后初期的羊水咽下，喂养不当等），约占出生新生儿的40％；2.也可能是病理性的，需要鉴别诊断，并尽快进行治疗。
王霞医生指出，医学教科书关于新生儿吐奶和呕吐，没有严格的区分和定义。一般，主要从量、发生时间、吐出来的东西，来区分新生儿吐奶和呕吐。
此外，吐奶时有无腹胀、便血、发热等，也是鉴别病理性呕吐的指标。
哪些“吐奶”要尽快就医？
王霞医生将之归为两大类。
首先，内科性病因包括：
1.咽下综合征：通常在出生后1~2天内，娃还没开奶，就开始呕吐的情况。
这可能是因为分娩过程中，宝宝吞入过多羊水，或吞进被胎粪污染的羊水，或那些含产道母血的羊水。羊水刺激胃黏膜，引起新生儿呕吐。
这种情况下，吐出来的常是鲜红色或咖啡色液体，有时带点绿色。
这类孩子一般情况较好，无呛咳、发绀、腹胀等症状。误吞的羊水吐净后，孩子就会恢复正常。
母乳喂养的孩子若吐出血性液体，还要排查妈妈的乳头是否破裂。此外，孩子口腔黏膜破损，也可能导致呕吐物带血丝。
2.胃食管反流：易发生于新生儿期，在早产儿中更多见。主要是宝宝吸入较多空气，喂养过多、哭闹等，引起胃食管下括约肌松弛，从而使胃内食物经食管排出，导致呕吐。
若孩子有先天性食管下括约肌肌力低下及周围组织薄弱，可能出现病理性胃食管反流。此时，胃酸频繁反流、损伤食管，患儿会出现易激惹、拒食、哭闹等。严重时，食管会出现糜烂或溃疡，宝宝会呕血、便血等。
反复呕吐还可导致呛咳、窒息、呼吸暂停，发绀青紫等肺部体征，出现吸入性肺炎、肺不张等。
还有些孩子会因为肠道外感染，出现呕吐、腹胀、便秘等。包括脐部感染，败血症等合并肠道感染。感染性问题通过静脉血感染指标和粪便检查，可鉴别诊断。
4.母乳喂养的孩子若出生3天后，会吐出血性液体，还要排查妈妈的乳头是否破裂。此外，孩子口腔黏膜破损，可能也会导致呕吐物带血丝。
其次，是外科性病因，包括：
1.先天性消化道畸形：出生1~3天后，小宝宝频繁呕吐，尤其伴有胆汁样呕吐、腹胀，要高度警惕消化道畸形导致肠梗阻，如肠闭锁、肠旋转不良、肠扭转等。
对于先天性消化道畸形，产前或产时往往能发现羊水过多。出生后，给小宝宝做腹部X摄片，会出现肠腔阶梯状液平、双泡征等特点。
2.幽门肥厚狭窄：最常见的引起新生儿呕吐的腹部外科疾病，男婴的发病率高于女婴。
出生2~3周左右，孩子一直间断性呕吐。开始是喂奶后溢乳，此后，呕吐次数逐渐增多，最终发展为吃奶必吐。且呕吐多在哺乳数分钟至半小时内发生。有些孩子吐得厉害，排便和尿量都会减少。
这类患儿的呕吐是喷射状，发作剧烈时，能喷出数尺外。口腔、鼻孔都会有喷射物。吐出来的东西多是乳凝块，不含胆汁，带有酸味。
有些孩子虽然吐得频繁，可吐完就饿。再给他喂奶，能照常吸完。
一般，幽门肌B超检查就能确诊这一异常。
3.先天性巨结肠：生后24小时后才排胎粪，伴有顽固性便秘和腹胀。出生后2-6天内，出现部分甚至完全性低位肠梗阻症状。孩子的呕吐含胆汁或粪便样液体。严重者，腹胀可压迫膈肌、出现呼吸急促。经开塞露或温盐水灌肠，仍有大量胎粪及气体呈爆炸式排出。症状缓解没几天，问题又来了。
开塞露帮助排便的效果会愈来愈差。便秘和腹胀不断加重，腹部逐渐膨隆。有时，孩子需要急症手术。
肛门指诊能发现直肠内括约肌有一缩窄环，以及直肠壶腹部空虚感。同时，腹部X摄片会看见特征性的多个液平面，及呈弧形扩张的乙状结肠近端、降结肠，而直肠乙状结肠远端狭窄。
还有一些较少见的外科性病因，如：
1.食管裂孔疝，先天性膈疝（胸腹裂孔）等，呕吐会伴有体重不增、营养不良、脱水、反复发作肺炎等。
2.腹股沟斜疝嵌顿也会导致孩子呕吐，还会出现腹股沟阴囊包块、触痛、阵发性哭闹、食欲差、呕吐、腹胀等。
3.胆总管囊肿继发感染、阑尾炎、空腔脏器穿孔等外科性因素，导致腹腔感染、刺激胃肠道，引发呕吐。
4.颅内压增高，如颅内占位、脑积水、颅内出血等。
吐奶了？这些步骤不能少！
“孩子吐奶，要先观察。若有上面提到的异常现象，那就及时就医。好在，多数情况下，孩子吐奶就是喂养不当而导致的。”王霞医生说。
以下情况，孩子更易吐奶：
■ 喂得太勤、太多；
■ 乳方多变或浓度不适当；
■ 乳头过大、过小，乳头下陷或乳头孔正对小儿咽喉，会增加吐奶；
■ 配方奶太热或太凉；
■ 喂乳后就让娃平躺；
■ 哺乳后，过多、过早地翻动小宝宝；
王霞医生结合上述情况，给出“少吐奶”建议，包括：
1.少量多次喂养，两次喂奶时间≥60分钟。
2.母乳喂养注意姿势。宝宝的嘴唇要完全含住乳头和大部分乳晕，这样不易吞进空气；
3.使用奶瓶时，要等奶嘴部位充满奶，再塞进宝宝嘴里，也是为减少空气吸入。
4.调配配方奶，温度要适中。
5.喂奶后，缓慢、竖起抱娃，让其头靠母亲肩部。轻拍其背部，温和地走动一会儿
6.按摩、抚触、洗澡、换尿布等，都应放在喂奶前完成。
7.提倡母乳喂养，因为母乳更利于胃排空，且有助于胃肠道功能成熟，促进胃肠激素分泌。
8.喂奶后半小时，可以适当进行腹部按摩。以肚脐为中心，四指并拢，顺时针按摩，5~10分钟为一组。
9.注意皮肤清洁。用温热的毛巾，轻轻擦拭口角、颈下、耳后奶汁。这能避免口水、奶汁刺激皮肤，有效预防新生儿湿疹。
10.每天应有1~2次口腔清理。妈妈在手指上缠块纱布，蘸凉开水，轻轻擦拭娃的口腔。这能刺激胃肠道蠕动和排空，帮助消化，也有利于日后养成刷牙好习惯。
专家简介
王霞
毕业于上海交通大学医学院，医学博士学位。2009年进入上海交通大学医学院附属新华医院工作至今，现任新生儿科主治医师，致力于新生儿肺炎、黄疸、呕吐腹泻等常见疾病诊治，及新生儿窒息复苏、早产儿管理等危重疾病治疗。
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