具有消化系统表现的白塞病的临床特点

白塞病(Behcet’s disease，BD)是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官。本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，好发年龄为16～40岁。白塞病的消化道损害又称肠白塞(intestial Behcet’s disease），发病率在4%～50%，临床上常需与炎症性肠病、肠结核等疾病相鉴别。

为了提高对白塞病的认识，尤其是对肠白塞的认识，尽早诊断和治疗，本研究回顾性总结北京大学人民医院20余年间收治的具有消化系统表现白塞病的临床特点、实验室检查及治疗情况。

该项研究回顾性分析43例具有消化系统表现的白塞病患者的临床资料，辅助检查包括ANCA、ESR、CRP、胃肠镜等。选取174例白塞病患者作为对照组，发病率差异采用X2检验。在43例患者中，男女比例为1.05：1。初诊年龄为15～67岁，平均年龄(39±12.5)岁。常见的消化系统症状为腹痛(22/43，51.2%) 、腹泻(24/43，55.8%)。7.0%(3/43)因肛疹行手术治疗。27.9%(12/43)有过阑尾炎病史。30.8%(12/39)皮肤针刺试验阳性。95.2%(20/21)ANCA(包括ANCA-PR3及ANCA-MPO)阴性，4.8%(1/21)ANCA-PR3阳性， 72.7%(24/33)ESR增快，82.1%(23/28)CRP升高。共12例患者行结肠镜检查，肠道病变主要表现为溃疡伴或不伴糜烂，溃疡可单发也可多发，形态为口疮样、火山口样及地图样。这些患者初诊治疗的方案包括：单独使用秋水仙碱、沙利度胺、糖皮质激素；两种或两种以上药物联合使用。65.1%(28/43)复发，18.6%(8/43)失访，16.3%(7/43)初诊至今未满5年，无死亡或2次手术者。

在本组,27.9%（12/43）有阑尾炎病史的患者，均因阑尾炎行手术治疗，故考虑误诊的可能性不大。为除外诊断标准对上述结果的影响，我们对43例患者重新用国际标准进行诊断，并对两组患者(满足日本诊断标准及满足国际诊断标准）阑尾炎的发病率进行统计学分析，提示两组差异无统计学意义，故考虑阑尾炎发病率与诊断标准的选择无关。那么，是白塞病患者的阑尾炎发病率较高，还是仅在具有消化系统表现的患者中阑尾炎发病率较高？我们回顾性分析了北京大学人民医院20年间诊断的174例白塞病患者的病例资料，共8.6%（15/174）患者存在阑尾炎病史。对这两组患者（全部白塞病患者及具有消化系统表现的患者）阑尾炎的发病进行统计学分析，提示差异具有显著统计学意义。目前尚没有确切的阑尾炎与白塞病相关的报道，但通常认为，克罗恩病可累及阑尾，在临床上表现为阑尾炎。肛瘘是克罗恩病特征性的临床表现之一，虽然也有白塞病患者出现肛瘘的临床报道，总体而言，肛瘘在白塞病患者中罕见。也就是说，本组白塞病患者出现了阑尾炎及肛瘘这两种克罗恩病的特征性的表现。

另外，本组1例患者因腹部包块、腹痛、发热在当地医院就诊，行右半结肠切除术，结合术后病理诊断为克罗恩病。随后患者逐渐表现出复发性口腔溃疡、针刺试验阳性、双侧结膜炎，诊断为白塞病。患者初诊为白塞病时未规律治疗，后因病情反复，先后强的松、强的松联合帕夫林治疗。规律治疗4年，再次腹痛，行结肠镜检查，镜下表现为直肠轴膜糜烂，病理符合克罗恩病改变。这种情况，即患者同时出现白塞病及克罗恩病的表现，虽然罕见，但有文献报道相似情况。Yim等报道了同一家庭3名成员患有克罗恩病，其中2例满足白塞病的诊断标准。

临床上,克罗恩病需结合临床表现、辅助检查结果及治疗效果进行综合判断，在除外其他疾病的基础上进行诊断，常需与肠白塞进行鉴别。肠白塞的诊断主要依靠内镜下表现及白塞病的系统表现。对于临床医师而言，肠白塞的诊断，很大程度上依赖于白塞病的诊断是否成立以及其内镜下表现是否典型。日本诊断标准中，主要标准有复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎、皮肤病变，次要标准有关节症状、消化道损害、血管损害、神经系统损害及附睾炎。同时满足四条主要标准可诊断为完全型白塞病；满足一定的主要标准和/或次要标准可诊断为不完全白塞病。国际诊断标准中，只要患者具有复发性口腔溃疡，并同时出现以下4条表现中的2条及以上，即可诊断为白塞病。这4条表现包括：反复外阴溃疡、眼病、皮肤病变及针刺试验阳性。

从临床表现而言，炎症性肠病患者可出现肠外表现，如关节炎、强直性脊柱炎、坏疽性脓皮病、结节性红斑、虹膜炎、葡萄膜炎、巩膜外层炎、静脉血栓、动脉缺血等。因此，依照现有的白塞病的诊断标准，对于一个以腹痛起病，伴有肠外表现的炎症性肠病患者，很有可能被诊断为白塞病的肠道损害。从实验室检查结果而言，目前尚没有发现白塞病或炎症性肠病的特异性自身抗体。我们回顾性分析了本组患者免疫相关指标及炎症相关指标，结果均无特异性。针刺试验对白塞病具有诊断意义，其阳性率为60%～78%，但针刺试验阴性不能除外白塞病。因此，实验室检查的结果对于鉴别这两种疾病的帮助有限。从内镜下表现及病理特点而言，内镜下两种疾病虽然各有特点，如克罗恩病溃疡多纵行、裂隙样，可见铺路石样改变，白塞病则常为局限在回盲部的单发或多发溃疡，溃疡可呈火山口样、地图样及口疮样。但两者内镜下表现也有相似之处，如都可累及肠道全层，都可出现弥散分布的溃疡，都易累及回盲部。此外，临床上尚有许多肠道病变不典型的病例。克罗恩病的特征性病理表现为非干酪样肉芽肿，白塞病为小血管炎，但因为病变的时期、程度，活检取材的部位、深度，病理标本的制备过程等多种因素的影响，许多病变不能见到典型的病理表现，而呈现出非特异性慢性炎的表现，使得两者难于鉴别。从治疗效果而言，白塞病肠道损害与炎症性肠病的治疗药物大致相同，临床上很难通过试验性治疗验证临床诊断的正确性。

综上，我们认为，依照现有的诊断手段及诊断标准，部分白塞病患者可能被误诊为炎症性肠病，部分炎症性肠病患者可能被误诊为肠白塞。这可能是本组白塞病患者出现克罗恩病的较特征表现的原因。同时也体现了目前白塞病的诊断标准的局限性。此外，我们认为，炎症性肠病与肠白塞之间存在某种联系，除了因为两者之间有众多的相似之处，还因为部分患者同时表现出这两个疾病的特点。他们可能具有相似的发病机制，可能为同一疾病谱中的不同亚型，也可能是一种重叠综合征，有待进一步研究。本组病例回顾的样本量较小，仅少数患者行内镜检查，可能存在误诊患者，都是该研究的不足之处，可继续随访、追踪患者转归并扩大样本量进一步研究。