郭艺芳：2015ESC年会4项降压研究简评

2015年欧洲心脏病学会（ESC）年会期间公布了4项降压试验，现就其临床价值简要评论如下。

1. PARAMETER研究——梅开二度

PARAMETER研究是应用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂Entresto（即LCZ696）所进行的一项降压试验．去年ESC年会期间所公布的PARADIGM-HF研究发现，与依那普利治疗相比，Entresto可以更为有效的减少慢性心衰患者不良终点事件发生率。基于此研究结果，今年7月份美国FDA批准该药用于慢性心衰的治疗。从药理学机制推测，Entresto理应具有良好的降压作用，PARAMETER研究正是为论证该药的降压作用而进行的。共纳入454例≥60岁的单纯收缩期高血压患者（收缩压≥150mmHg，脉压≥60mmHg），随机分为两组，分别接受Entresto或奥美沙坦治疗。结果显示，治疗8周和12周后，Entresto在降低中心动脉收缩压、中心动脉脉压或肱动脉收缩压等方面的疗效均优于奥美沙坦，且前者可以更为有效的改善动脉弹性功能。这一研究表明，Entresto不仅在慢性心衰治疗方面具有满意疗效，其在降压方面同样具有优秀表现。特别是该药可以更为有效的减小脉压并改善动脉弹性，完全契合老年高血压的临床特点，因而有望成为一种具有良好应用前景的新型降压药。

2. PATHWAY-2与PATHWAY-3研究——古树新枝

依照现行国内外高血压指南，治疗无明显合并症的顽固性高血压的一线药物主要包括A（ACEI或ARB）、C（CCB）、D（利尿剂）。由A+C+ D所组成的三药联合方案适合于多数顽固性高血压患者。经过这一方案足量充分治疗后若血压仍不达标，可以考虑加用α-阻滞剂、β-阻滞剂或醛固酮拮抗剂。

PATHWAY-2研究旨在探讨经A+C+D充分治疗后血压仍不能达标的难治性高血压患者，分别加用多沙唑嗪、比索洛尔、螺内酯或安慰剂，哪种治疗方案能够更为有效的控制血压。结果表明，将螺内酯作为第4种降压药物较其他药物能够更显著的降低血压水平，进而提高降压达标率。这一研究证实了螺内酯在顽固性高血压治疗中的重要作用，对于指导顽固性高血压的药物治疗具有良好的实用意义。

PATHWAY-3研究以肥胖高血压患者为对象，比较了单用阿米洛利、单用氢氯噻嗪或联合应用半量阿米洛利与半量氢氯噻嗪对糖代谢的影响以及降压作用。结果显示，半量联合应用保钾利尿剂和排钾利尿剂对血糖和血钾无明显影响，且其降压作用更为显著。PATHWAY-2与PATHWAY-3研究为临床上更为合理地应用螺内酯、阿米洛利、氢氯噻嗪提供了有价值的线索，有助于更为充分的发挥这三种传统的利尿降压药的临床作用。

3. ATTEMPT-CVD研究——画蛇添足

该研究旨在探讨与非ARB类药物相比，替米沙坦对高血压患者尿蛋白肌酐比值（UACR）或B型脑钠肽（BNP）的影响。随访3年后结果显示，与其他种类降压药物相比，替米沙坦能够更为显著的降低UACR，且BNP水平增高幅度较小，但作为二级终点的心脑肾等复合临床终点事件发生率并无差异。

这一研究设计有些匪夷所思。众所周知，UACR与BNP都属于中间终点或替代终点，这些终点都是为临床终点服务的。一般情况下，只有在暂时难以取得临床终点时才进行替代终点的试验。然而，迄今已有充分证据证实高血压患者应用ARB类药物治疗可以显著降低心脑肾等靶器官损害的风险，就连最为苛刻的JNC 8指南都不得不将IDNT研究（研究用药为厄贝沙坦）作为证据引用，这足以显示ARB类药物在减少高血压患者临床终点事件方面具有确凿的证据。在这种背景下，进行以UACR和BNP为主要观察指标的临床研究似乎画蛇添足。不仅如此，本研究显示替米沙坦在减少心脑肾等临床事件方面井不优于其他药物，并且替米沙坦治疗组患者eGFR下降更为显著，使得本研究有弄巧成拙之嫌。退而言之，即便一项研究证实某药可以对替代终点发挥有益影响，如果这种益处不能转换为临床终点的减少，该药的所谓优势也就不复存在。