覆盖1.3万医疗机构的远程医疗，支付问题依旧是老大难
2018-08-03 郑琪 健康点healthpoint
近年来，我国远程医疗市场高速发展，2018年其市场规模将达到130亿元，未来五年的年均复合增长率约为27.63%，2022年将达到345亿元。与此同时，缺乏标准、支付体系不完善等问题也障碍也依旧存在。不过，目前无论是国家级远程医疗平台还是各省市的远程医疗平台也在积极探索解决这些问题的方案。
近年来，我国远程医疗市场高速发展，2018年其市场规模将达到130亿元，未来五年的年均复合增长率约为27.63%，2022年将达到345亿元。与此同时，缺乏标准、支付体系不完善等问题也障碍也依旧存在。不过，目前无论是国家级远程医疗平台还是各省市的远程医疗平台也在积极探索解决这些问题的方案。
2018年“互联网+医疗健康”相关政策频出，远程医疗作为“互联网+医疗健康”的重要组成部分也被多次提到。此前，在国务院召开的常务会议中，国务院总理李克强就提到：要推进远程医疗覆盖全国所有医联体和县级医院，推动东部优质医疗资源对接中西部需求。支持高速宽带网络覆盖城乡医疗机构，建立互联网专线保障远程医疗需要。
国务院这一信号的释放显示了远程医疗的重要性。实际上，中国自上世纪90年代中期开始进行实用性远程医疗系统建设与应用，然而其发展速度一直不如人意。而近年来，随着互联网技术的发展、政策支持力度的加大，远程医疗的发展也在增速。
目前《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》认可的远程医疗有两种模式。第一种是B2B模式，一方医疗机构邀请其他医疗机构，运用通讯、计算机及网络技术，为本医疗机构诊疗患者提供技术支持。第二种是B2C模式，医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务。目前我们提到的远程医疗主要以B2B模式为主。
国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉此前在卫健委举行的例行发布会上表示，截至目前，我国已将远程医疗覆盖1.3万家医疗机构和所有国家级贫困县，2017年开展远程会诊，远程病理、影像、心电诊断等服务超过6000万例次，并在医联体内对符合条件的慢性病患者实施处方延伸。
健康点在调研多家开展远程医疗业务的医院后发现，目前中国的远程医疗平台大致可划分为三级，即：国家级远程医疗中心、省级远程医疗平台以及基层远程医疗平台。其中，国家级远程医疗中心包括基于中日医院原“卫生部远程医疗管理与培训中心”设立的国家远程医疗与互联网医学中心、依托于郑大一附院的国家远程医疗中心（原河南省远程医学中心）等；省级远程医疗平台以各省部级远程医疗中心为首，形成的区域性协同中心，如贵州远程医疗综合管理服务平台、山西省远程医疗中心等。
这种自然的层级结构划分与中国的分级诊疗不谋而合。基层医院更多承担的是健康咨询、慢病康复、家庭病床、健康养老以及常见病、普通病的诊治工作，区域中心医院完成的是多发病、常见病的临床常规诊疗工作，大三甲医院承担复杂病、疑难病和危重症的诊治工作。与此同时，基层医院可以通过远程医疗进行医学知识的学习，提升基层医疗服务能力，而大医院则可以通过远程医疗吸收更多复杂病、疑难重症的患者。
值得注意的是，在远程医疗高速发展的同时，缺乏标准、支付体系不完善等问题也障碍也依旧存在。不过，目前无论是国家级远程医疗平台还是各省市的远程医疗平台也在积极探索解决这些问题的方案。
中国远程医疗市场将突破345亿元
据中投顾问产业研究中心预计，2018年我国远程医疗市场规模将达到130亿元，未来五年（2018-2022）年均复合增长率约为27.63%，2022年将达到345亿元。
这主要得益于两大因素，首先，我国老龄化人口的不断增多，慢性病人数增长迅速，且治疗时间长，服务需求大，刺激市场对远程医疗功市场需求增加。其次，移动医疗终端普及、医疗物联网技术发展、医疗机构参与度提高、政策支持力度加法，也在推动远程医疗规模的持续扩大。
从政策角度来讲，自原卫生部1999年1月4日印发《关于加强远程医疗会诊管理的通知》以来国家一直在积极推动远程医疗发展。中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《卫生事业发展“十二五”规划》和《国务院关于促进信息消费扩大内需的若干意见》等文件都对此提出了明确要求。此外，卫计委发布《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》将远程医疗当作一项重点领域来推动，随后进行了省院远程医疗试点、养老机构远程医疗试点、批准5省远程医疗政策试点、制订了《远程医疗信息系统建设技术指南(2014年版)》。随后，国家层面与各参与试点的省市政府也陆续出台了一些相关政策。
从需求角度来看，发展远程医疗可以对改善中国目前的医疗服务环境起到一定作用。比如，远程医疗能够消除获得医疗服务的地理限制，使医者更容易适应社区需要。以贵州省的远程医疗实践为例，其自2015年开始进行远程医疗试点工作，目前贵州县域内就诊率已经达到82%以上。
此外，远程医疗还可以大大降低医疗费用。这种结果在加拿大得到了验证。根据相关测试，2013年加拿大安大略省北部患者共节省约1.46亿公里的旅行量，节省花费高达6180万美元。而对于中国来说，远程医疗同样可以为患者节约医疗费用。《远程医疗会诊系统在医疗匮乏地区的应用探索》一文作者调研了甘肃远程医疗实际应用，该文章提到，以2015年到三级医院就诊比例最高嘉峪关市为例，若某嘉峪关患者来省城就诊，远程会诊为患者节约费用657元，仅有原开支的7.7%，节省费用至少92.3%。而这仅是患者独自来院就诊的费用，不包含陪护费。如果算上陪护费，预估每位患者来三级医院就诊的平均费用为1000元。照此计算，近10年，甘肃远程会诊为患者至少节约就诊费2700多万元，一定程度上减缓了偏远地区患者的就医负担。
远程前期投入大 需第三方支持
在关注远程医疗所带来的便利的同时，其前期建设过程中的投入以及后期实践过程中的规范都是不容忽视的问题。
作为早期参与远程医疗试点的省份之一，在经过3年的建设后，贵州的远程医疗服务平台已经覆盖了全省12家省级医院，9家地州级医院，178家县级医院、38个县卫生局，1543个乡镇卫生院。据贵州卫计委介绍：从2016年6月起到2018年3月，全省各级各类医疗机构累计开展远程会诊2.506万例，开展远程心电诊断、远程影像诊断和远程检验质控13.4万例；省、市三甲医院通过远程医疗平台，面向全省医疗机构开展常态化的远程培训300余场次，培训30余万人次。
在前期建设的过程中，贵州密集出台多个文件，对于远程医疗的各方权、责、利进行细致划分，构建远程医疗政策管理体系，制定远程医疗服务项目价格、费用结算办法、远程医疗相关操作规范。与此同时，贵州陆续投资2.27亿元才初步建立起覆盖省内61家省、市、县级医院的远程医疗系统。而在此之前，贵州已经投入7亿资金用于提升乡镇卫生院医疗服务能力，其中重要的一环就是加强乡镇卫生院信息化建设。
对此，贵州省卫计委信息中心主任严刚表示，在搭建平台时，贵州省卫计委坚持要求，远程医疗必须与各医院内部信息系统对接，并启动电子病历的共享平台项目，真正实现贵州省内公立医院的信息共享、互联。
这样大规模的投入并不少见，2017年9月26日，广东省卫计委宣布将投入3.22亿元建设覆盖全省所有医疗机构的远程医疗体系。而2016年3月，广东省基层医疗卫生机构管理信息系统项目启动建设，省财政已投入3.7亿元，建设了省、市两级数据中心和数据交换平台。
在远程医疗的基础设施建设完毕正式运行后，运营者发现基层医院倾向于越过上级医院直接向省级医院，如贵州省远程医疗指挥调度中心所在的贵医附院等，发起会诊。据贵医附院医务处办公室主任、远程中心主任蒋捷介绍，从2015年元月份至今，共计开展远程会展11349例，其中，交互式会诊5421例，影像会诊、超声会诊、病理会诊在内的非同步远程会诊5928例。
这也为省级医院的诊疗量带来了挑战，最主要的难题就是如何鼓励上级医院医生参与到繁忙的远程诊疗工作中来。“从不愿意做到愿意做，激励医生的绝对不能只靠费用。”在介绍医院的远程医疗工作经验是，蒋捷提到，政策是一个重要的因素。2017年10月，贵州省政府办公厅印发《贵州省远程医疗服务管理办法》，办法将参与远程医疗服务工作作为医务人员职称晋升的必备条件，不参与远程医疗服务的医务人员，将不能获得卫生专业技术相关职务的晋升。
作为一个承上启下的平台，贵医附院向下为基层医疗机构提供远程医疗服务，向上也会对一些国家级远程医疗服务平台提出会诊需求。中日医院就是贵医附院可以提出会诊需求的上级医院之一。
《基于医联体的远程医疗服务模式探讨》一文中提到，基于医联体的远程医疗服务模式有一定的劣势。比如，远程医疗服务在我国起步较晚、发展缓慢，且国内医疗单位在开展远程医疗活动中还存在法律法规、技术标准和资源管理等方面的问题。如远程医疗服务中存在缺乏规范与保障医护人员责任和权利的相关法律法规及规章制度；远程医疗服务实施过程中，由于患者会诊资料的确实或不完整所引发的医疗事故由谁负责；各类基础设置硬件数据交换接口不一致导致的医疗信息资源无法交互。
中日医院在解决这些问题方面也做出了探索。据中日友好医院医务处副处长、国家卫生计生委远程医疗管理与培训中心负责人卢清君介绍，在开展远程医疗服务过程中，国家远程医疗中心通过多项举措保证服务质量。一是不断加强信息技术的升级完善，通过与远程医疗运行维护技术企业的合作，集成创新远程医疗业务协同数据平台，将远程医疗系统和双向转诊系统整合到统一的业务平台中。二是加强远程医疗的流程和医疗质量的管理，引入临床医生出身的管理者，依托医务处全职管理远程医疗体系建设，同时将医疗质量管理体系植入到软件系统中，保证业务运行和质量管理同步化。三是不断加强宣传培训，调动医务人员开展远程医疗服务的积极性，提升基层医务人员运用远程医疗服务的能力，不断提高远程医疗病历信息采集的质量，进一步保证医疗质量和医疗安全。
目前，专科、专病远程医疗网络已覆盖全国31个省(区、市)和澳门特别行政区的3000余家医院，建立了60余个专科、专病领域的远程医疗合作关系。2017年1-11月，国家远程医疗中心接受疑难病例远程会诊和远程诊断5550例次、远程培训106期次、教学查房和病例讨论15场次/75家医院、手术示教10余次，接收转诊225例。
与此同时，为保证远程医疗服务团队在有质量保障前提下提高效率，“我们建立了主责医师团队制，接诊转诊等协调工作直接由团队中的骨干负责，疑难病会诊等医疗决策和质量监督由主责医师负责。”卢清君介绍，中日医院目前已经将预约会诊周期从7天缩短到不超过48小时，急危重症会诊不超过2-4小时。应急救援可在30分钟内从无到有建立全功能的远程医疗协同信息通道。
值得注意的是，此前卢清君曾公开表示，远程医疗的推进需要第三方机构的参与，为医院和医生承担一些他们没有精力去完成的工作。据中日医院官网显示，目前中日医院远程医疗中心合作运营公司已经有32家，其中包括心医国际、东软熙康等。
今年上半年，国务院办公厅印发的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》也明确提到，“支持医疗卫生机构、符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台，开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务，促进医院、医务人员、患者之间的有效沟通。”
为中日医院提供第三方服务的心医国际同时也是安康市远程医疗服务平台的第三方服务提供方。2016年时任陕西省卫计委副主任的中日医院影像专家马国林促成构建了“政府主导、医院实施、第三方服务”的安康市心医国际远程医疗平台。“安康模式”也首次将第三方服务放在了突出的位置上。
根据安康市中医医院与心医国际签订战略合作协议，“安康市心医国际远程医疗平台”挂靠安康市中医医院，重点与心医国际构建覆盖安康市及周边区域远程医疗服务网络体系，推进分级医疗制度建设；在三级医院、二级医院和有条件的一级医院建立远程医疗服务设施，逐步开展临床、影像、心电、病理、教学等远程服务，建立连接市内外三级医院远程服务网络；建立政府主导、医院实施、第三方服务的远程医疗管理模式；制定和实施安康市远程医疗基本规范、工作流程和诊疗常规，健全远程医疗规章制度；积极探索医联体及慢性病管理信息网络，组织开展远程医疗运行情况评估、完善和提升工作。
合作之初，安康市中医医院便投资六百余万元与心医国际合作建立了区域远程诊疗中心，为该院医联体内具有CR功能的60多家二级医院、乡镇卫生院免费投放、安装、调试了远程诊疗设备。
就远程医疗平台的建设成效来看，2017年截至2018年6月29日，共完成远程会诊8736例，其中影像7615例，心电583例，临床538例；对乡镇卫生院会诊7577例，对市内二级以上医院会诊1159例；线上教学35场次，全市县（区）医院、中医院、镇卫生院、村卫生室6325余人次在当地参训。
支付困境 定价高且难进医保
前文提到，远程医疗平台在建设初期需要投入大量的资金，后期也需要投入一定的运维成本。因此，如何能在保证“不亏本”的情况下给用户一个“诱人”的价格，这个问题即考验着医院，也事关提供远程医疗服务企业的生死。
今年上半年，远程视界被爆出现了资金链短缺引发的员工讨薪、代理商退款等问题。这家估值数十亿的远程医疗企业在全国县市级公立二甲以上医院建立远程会诊中心及会诊基地、合作医联体医院2000家，合作社区、医疗中心、卫生院、村卫生室30000家，药店接诊点10000家。全国5000名区域医疗专家，10万名上线合作医生。2017年完成上传阅片会诊量20万例，手术10万例，基层医生培训10万人次。有分析人士认为，远程视界融资租赁的模式在快速扩张时并不稳定，很容易失败。
“医疗的特质，决定了互联网医疗行业发展将是一个‘文火慢炖’的过程。”对于远程医疗服务的商业模式如何走通，心医国际总裁邰从越认为，把服务做好是第一位的。他提到，医院运维服务，很多服务收费不到位，存在到底是以谁为中心的问题。如果始终准确把握客户的需求，把保质保量放在前面，就有可能产生持续的盈利模式。他提到，“服务要和成效捆绑，客户的诉求要见成效。原先单体医院是自成体系的，远程和分级诊疗不一样，涉及多家医院，而且基础数据、物价、医保报销等都没有配套机制，导致上面的专家不得不免费，下面基层医院还觉得等了太久。要破这个局，就只能把服务做好，让患者、医生和医院都能感受到。我们更倾向于目前的持续方式，敢于把运营的成效放进去，做到全流程运营，提升各个参与方的体验度，让患者和支付方愿意付费。”
合理定价是让患者和支付方愿意付费的前提条件。目前中国的远程医疗服务的费用普遍偏高，比如说浙大一院远程医疗门诊会诊费280元/次，急诊会诊费1000元/次，预约会诊费600元/次。安徽同步远程病理会诊300元/次，非同步远程病理会诊280元/次，临床专家会诊600元/小时。这种定价堪比大城市公立三甲医院VIP门诊费用，需要远程服务的基层患者来说并不容易承担。
在业内人士看来，将远程医疗服务纳入医保是缓解昂贵费用与用户需求的必要途径。以贵州省为例，2016年9月，贵州省人力资源与社会保障厅发布通知，将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付范围，并为远程医疗服务费开出了严格的“政府指导价”，以远程单学科会诊为例，省级和市级主任医师、副主任医师分别为单次不超过100元、80元；远程多学科会诊，市级、省级分别为270元和320元，国家级公立医院不超过每小时1200元。服务费上下级医院按比例分成。此外，根据贵州省的医保政策，患者选择远程联合会诊，可以报销80%的门诊费。
实际上，贵州省制定远程医疗服务价格并不足以抵消成本。不过，贵州目前全省远程医疗的运营管理费用被纳入财政预算，院方只需担负院内人员、日常运行等的费用。对此，贵州省远程医疗综合管理平台承建方心医国际表示，从大方向来说，这是一个很大利好的事情，通过医保支付，可以大大鼓励了前端的诊疗行为。
与贵州类似，2016年底安康市将远程会诊服务项目纳入新农合补助范围，明确了远程会诊的价格和补助金额，患者最低只需花费20元，就可享受到国内三级医院的远程会诊。
目前，湖北、新疆、贵州等17个省份已经根据实际情况，将不同的远程医疗项目纳入医保报销范围。而一些地区还没有采取相关措施，比如北京就将远程医疗项目定义为特需医疗，据此制定物价政策进行收费，属于自费项目。
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#医疗机构#
56
阅
101