十年“新医改”，哪里新？改了啥？
2018-12-25 望海供应宝 健康界
有人说，新医改的10年，是在钢丝上跳舞的十年。诚然，在各方利益博弈周旋、激烈交锋的大环境下，医改始终在矛盾交织中艰难推进，但改革就是这样一个大的逻辑。或许，医改只有进行时，而没有完成时。
回头来看，2009年竟是那么的不平凡。
彼时，萎靡一年之久的中国经济，终于迎来了“四万亿救市”的春雷。虽然这是一场不折不扣的人工降雨，但，对于低迷的市场环境来说，这无疑是一种释放。
彼时，“难产”多年的新医改方案，终于揭开神秘面纱、对外公布。虽然几经博弈，但，毕竟关乎13亿人的切身利益，舆论自然是一时达到鼎沸。
实际上， 从上世纪末启动的医改，到2009年的“二次出发”，医改的成败一直为人所津津乐道。与所有改革一样，新医改的10年之路，有令人称道亦有遭人非议之处，作为一项系统工程，既不能孤立看待、也不能一蹴而就，其得失计较纷杂繁复。看到问题就全盘否定，或是忽略现实空谈理想，都不免有些轻率。
抛开成败、不论功过，站在10年这个具有特殊意义的时间节点上，我们不妨换个角度，尝试回头找找答案，10年新医改，究竟，改了什么？
一、10年新医改，“新”在哪？
许是新一轮医改在春天启幕的原因，印象之中，2009年的春天，似乎来得很早。
国人向来喜欢春天，也正因如此，国人对这份历经两任部长、在岔路口徘徊多年的新医改方案，倾注了更多的殷切希望。
从医改到新医改，这份姗姗来迟却又寄予厚望的新医改方案，究竟“新”在什么地方？
从中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见来看，新一轮医改以“建立基本医疗卫生服务制度，全面加强公共卫生服务体系建设、进一步完善医疗服务体系、加快建设医疗保障体系、建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”为主要核心建设内容，方案中还强调了八个机制的建设工作，简称“一个目标、四梁八柱”。大的骨架看下来，这一轮的医改涉及面比较广泛，而政府也是雄心勃勃。光是2009-2011年三年时间，国家就投入13800亿元，重申了政府在医疗卫生筹资和公共产品提供方面的主导作用；“四梁”中的“后三梁”也在医改的推进过程中，演变为今日耳熟能详、并在整体医改中发挥了巨大价值的“三医联动”。
二、公立医院改革：打破与重构
毫无疑问，作为我国医疗服务的主体，公立医院改革是新一轮医改的“重头戏”，政府也设计了一个宏大的改革蓝图，去繁从简，概括来说就是打破与重构——打破原有医疗服务体系，通过分级诊疗、医联体重构新的医疗服务体系；打破以药养医，重构科学的补偿机制、医疗服务价格体系及医生人事薪酬制度体系。
然而在最初的几年，重构医疗服务体系走的十分艰难。虽说各地都积极探索，但很长一段时间，分级诊疗如何落地毫无头绪，直到罗湖模式的出现。
2015年8月，深圳以罗湖为试点，启动以行政区为单元的医疗机构集团化改革，推动医疗卫生服务向“以基层为重点”“以健康为中心”转变。罗湖整合了区属5家医院和23家社康中心组建医院集团，在人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化的原则下，集团内的医生实现了自由流动。
罗湖模式最核心的一点是解决了利益问题。通过集团内部医保支付制度改革，罗湖把医院、医生、患者和政府的利益捆绑在一起，破解了基层“缺医、少药、没检查”的难题。
目前，越来越多的地区借鉴罗湖模式，依靠医保的纽带作用，建立人财物一体的紧密型医联体。这种整合型的医疗服务模式或可成为国家重构医疗服务体系的有效途径。
而破除以药养医，更是艰难。早在2012年，全国有600多家县医院实现药品零加成销售，北京5家市属医院也开启医药分开试点，取消挂号费、诊疗费、药品加成，增设医事服务费。试点是一个漫长的过程，直到5年后的2017年，药品零差率销售才在全国所有公立医院实行。
与此同时，科学的补偿机制也在稳步推进，从官方给出的数据来看，目前全国总体来看约80%减少的加成是靠服务价格调整来弥补的。医生的薪酬也开始推广国际普遍采用年薪制，给医生一个天花板，干得好就全额发放，干不好就按比例扣除，以此来约束医生手中的笔，逐步让公立医院回归功能定位。
三、支付方式改革：可燎原的星星之火
新一轮医改最令人瞩目的成绩之一便是，我国仅用了三年的时间就实现了基本医疗保障的全覆盖。据统计局数据显示，2011年-2014年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、以及新型农村合作医疗三项基本医疗保障参保（合）率稳定在95%以上。
在全民医保接近实现的情况下，医保支付方式事实上就是医疗服务和药械的价格机制，也是针对医疗机构及医生的经济激励机制。
通过构建新的医保支付方式，实现医疗机构及医生和患者利益的“激励相容”，使得那些符合患者利益的做法也符合医疗机构及医生的利益，从而规范其诊疗行为，实现医疗服务有效供给和公平可及的医改目标。
因而在新一轮医改中，我国先后推行了总额预付、按病种付费、按床日付费、按人头付费等改革措施。
由于医保经办机构专业化程度不够，实施DRGs等精细的付费方式难度颇大，各地政府基本上在实践中都采用了总额预付制这种相对简单的支付方式。
但我国医疗资源匹配不均，跨地区就医现象严重，在这种病人来源构成极不稳定的前提下，医保机构无法根据历史信息及年度增长率来确定医疗机构的预付总额度，因而总额预付制起到的“激励相容”作用几乎微乎其微。
反观近年我国大力提倡的，更为精细化的DRGs付费制度，则能较好起到“激励相容”的作用——通过将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素，调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性，从而控制医药费用不合理增长。
在国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》，也明确提到要全国全面推开按病种付费改革，统筹基本医保和大病保险，逐步扩大按病种付费的病种数量等。
虽然DRGs的推进，对医疗各项数据有着极为精细化的要求；虽说目前实行DRGs付费方式，还只有少数的试点医院，但这星星之火，似乎开始燎原了。
四、药械供应改革：被打上“降”的烙印
相比公立医院改革的步履维艰，药械供应体系改革则是相当顺利。无论是集中采购降低药械价格、还是两票制、遴选等政策提高行业集中度，药械领域的改革都被打上了“降”的烙印。
其一是价格的下降。一直以来，居高不下的药械价格始终是医改重点攻克的对象，10年新医改，药械的采购模式虽几经迭代翻新，但“降价”的初心，始终未变。单就2018年这一年，关于药械价格跳水的新闻就层出不穷——京津冀联采六大类医用耗材，每年节省超8亿；江苏省镇江市采购医用耗材，最高降幅99.9%。
有业内人士将新医改10年间的采购模式，划分为三波。
第一波，2009年-2014年，省级采购。原先在地级市开展的药品集中采购便上升至省一级，当时，省采普遍采取双信封法，控制基本药物价格。
第二波，2015年开始，分类采购。分类采购主要有四类代表性做法：第一类医院层面的直接议价模式，属于集中采购的方式。第二类沪深团购中介模式，政府参与其中，中介机构相当于政府的临时雇员，与美国社会化采购代理有本质不同。第三类区域或城市异地联合采购和地市采购模式，“以量换价、量价挂钩”，开始出现在招标方案当中；第四类阳光采购模式，借用并公开其它地方价格，开展采购。
2015年还有一个重大变化，那就是10月22日，“国家药品供应保障综合管理信息平台网站”正式开通，国家药品价格谈判、国家招标定点生产等信息都将第一时间在该网公布。年底，一份《关于公立医院药品集中采购工作中几个问题的补充通知（征求意见稿）》在业内流传，要求各省平台要在10月底前实现与国家药管平台互联互通，并采用全国统一的药品集中采购编码和药品基本数据库，实现数据共享。
第三波，2018年，国家“4+7”带量采购，是国家医保局主导设计的采购模式，这次尝试刚刚开始，将来还会有一大波的采购方式出台。
其二是配送商、药械企业数量的下降。纵观国家这一轮关于流通领域的改革措施，核心都是提高准入门槛，提升行业集中度。
药械注册：从药械评审改革，优化未来药械品种规格结构，良币驱劣币。
药械质量：一致性评价+新版GMP，提高门槛控制品种及生产企业的存量，优化存量品种，优化存量厂家，净化行业，优化竞争环境。
医药流通：新版GSP+两票制+营改增+流通企业自查+飞检+配送商遴选等一系列流通环节整顿，以加速行业集中度提高，加强流通环节的监管。
有数据显示，2016年底就在全市各级公立医院实行耗材两票制的宝鸡市，全市630余家耗材配送商在经过两次遴选之后，仅有90余家符合标准，超85%的耗材配送商面临淘汰。这虽是目前已知少有的关于耗材两票制+配送商遴选效应的数据，但不难判断，医疗配送商，药械企业都在面对，一个“跌”出来的未来。
五、超级医保局：打破僵局的关键抓手
时间到了2018年，在以三医联动为核心的10年新医改，无疑进入了深水区，如何平衡、协调改革对既有利益的冲击，打破医改僵局？如何统筹医保管理，改变基金碎片化、职权分散化的局面，让医保基金成为有力的、基于市场机制的资源配置者？
国家医疗保障局的成立，正让这一切变为现实。
2018年5月底，国家医疗保障局正式挂牌，医保基金得到高度统合。此前分散在人社部、卫计委和民政部的职工医保、居民医保、生育保险和医疗救助资金集中由医疗保障局统一管理。
根据2017年数据估算，医疗保障资金总规模超1.8万亿，构成医疗费用六成以上的集团购买力量，为政府集中力量有效引导医疗资源合理配置、规范医患双方诊疗行为提供了经济支撑和组织基础。
随之统合的是长期分散的管理职权。国家医保局集中了药品（耗材）、医疗服务和检查的目录确定、价格管理、采购职能，以及签约定点医药机构、费用支付和服务监管职能，大大提高行政效力，最大程度发挥社会医保的战略性购买职能，实现合理使用基金、不断提高保障水平的改革目标。
自挂牌到而今的6个月时间里，国家医保局组织了抗癌药谈判、实现抗癌药进医保。同时还开展了让药股全线杀跌的“4+7”带量采购，而药价也出现了崩盘式的下跌。有学者专家认为，带量采购是国家从药品入手策略性结构调整的第一步，医保支付方式变革或将成为撬动医改的关键。
未来，国家医保局将带领医保支付方式走向何方？又将如何撬动医改，打破僵局？
期待。
有人说，新医改的10年，是在钢丝上跳舞的十年。诚然，在各方利益博弈周旋、激烈交锋的大环境下，医改始终在矛盾交织中艰难推进，但改革就是这样一个大的逻辑。或许，医改只有进行时，而没有完成时。
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